早中晚期食道癌有哪些分型？

1.食管癌临床病理分型

       各家对食管癌有不同的分型和分期。Schenken等将食管癌分为溃疡型、覃伞型、硬化型和表皮内型。Palmer主 张分为息肉状、覃伞、溃疡和浸润四型。Gowing将食管癌分为火山口状、蕈伞和硬纤维缩窄三型。Takabashi参照胃癌的分型,将食管癌分为硬化、增生和淋巴管浸润三型。Miller参照Dukes的直肠癌分期标准，按癌浸润和扩展的程度,将食管癌分为IIJII(-)III(+ )和V期。

       国内对食管癌的分型、分期亦有不少研究。

2.早期食管癌的大体类型

     随着诊断技术的进步,早期食管癌病例已日益常见。它们可以分为隐伏、糜烂、斑块和乳头四型。

  (1)隐伏型(图4-1)病变处食管粘膜厚度近似正常,不突起也不下陷。新鲜标本病变处粘膜略呈粉红色,毛细血管扩张充血。固定后则病变很难辨认，须镜下观察才能确诊。这种类型的食管癌在外科手术标本中较少见。

  (2)糜烂型(图4-2)病变处粘膜略凹 陷或有轻度糜烂,边缘不规则呈地图样，与正常组织分界清楚,糜烂区内呈细颗粒状，偶有残余的正常粘膜小岛。切面可见粘膜局部缺损。在外科切除的早期食管癌标本中,此类较为常见。

  (3)斑块型(图4-3)病变处食管粘膜略高起，肿胀,表面粗糙不平,偶可见小糜烂区。固定后粘膜呈苍自色。食管的纵行及横行皱壁变粗或中断。病变范围一.般较大,有时累及食管全周。病变切面较正常粘膜明显增厚,多数局限于固有层内,少数累及粘膜下层。外科切除的早期食管癌多数属于此型。

  (4)乳头型(图4-4)病变处粘膜高起呈乳头或息肉状，直径常为1~3cm,突向管腔，与周围正常粘膜分界清楚。表面光滑，偶有小糜烂并有炎性渗出物。切面可见癌组织突向管腔并向管壁浸润。这种类型的早期食管癌亦很少见。

     分析150例早期食管癌的手术标本，其中148例位于食管中、下段，占98.7%,只有2侧位于食管上段(1.3%)。这组材料中有隐伏型11例(7.3%)，全部为原位癌,糜烂型50例(33%)，其中原位癌22例(44%)，粘膜内癌20例(40%)和粘膜下癌8例(16%) ;斑块型77例(51.3%),其中原位癌14例(18.2%) ,粘膜内癌35例(45.4%)和粘膜下癌28例(36.4%);其余12例为乳头型(8.0%),其中只有原位癌1例,但有粘膜内癌4例和粘膜下癌7例。肿瘤最小者0. 4cm,更大 者长达8. 5em;在隐伏型的11例中，有9例小于1cm,而其余三型都较大,多数为1~4cm。

3.中晚期食管癌的大体类型

      国内在30年来积累的经验基础上,形成了对临床和病理都有用的食管癌分型，目前所应用的临床病理分型,分为以下5型:

       (1)髓质型(图4-5)癌所侵犯的食 管段明显增厚,多累及食管周径的大部或全部,癌的上下方呈坡状隆起，表面常有深浅不一的溃疡,瘤体切面灰白色，均匀致密。镜下瘤细胞多呈片块状分布,分化程度不等,结缔组织量中等或较少,常有轻度炎症反应。

  (2)覃伞型(图4-6)肿瘤 常呈卵圆或蘑菇状，突入食管腔内。癌的边缘分界清楚,隆起并外翻，癌表面多有浅溃疡。多数病例的癌仅侵犯食管周径的一部或大部。切面可见多数癌已浸透食管壁,但较少累及周围脏器。镜下癌细胞多排列成片,有中度炎症反应及中度增生的结缔组织。

  (3)渍疡型(图4-7)癌组织常 较薄而仅累及食管周径的一部,呈一较深的溃疡,边缘稍有隆起,基底部多见癌组织已深入食管肌层或周围纤维组织中,甚至引起食管穿孔。溃疡表面可覆有较多的炎性渗出物。镜下癌细胞呈中等分化程度;炎性反应和结缔组织增生都较为显著。

  (4)缩窄型(图4-8)病变处食管呈明显的环形狭窄或梗阻,局部食管壁常缩短。病变几乎累及食管全周,肿瘤大小一般不到5cm。癌向食管壁内及两端浸润,标本固定后可见以狭窄为中心，食管粘膜皱壁呈放射状走向。癌表面多无溃疡或有糜烂。缩窄的病变以上食管段常呈向心性和对称性的明显扩张。肿瘤切面结构致密。镜下癌细胞排列呈不规则的条索,分布于丰富的增生结缔组织中,癌组织多浸润食管肌层,有时已穿透食管壁全层。

  (5)腔内型(图4-9)肿瘤呈圆形或卵圆形,突向食管腔内,肿瘤常有一较宽的基底部与食管壁相连。肿瘤表面常见糜烂或浅而不规则形的小溃疡。镜下多数病例属于鳞状细胞;癌,偶为腺癌或腺棘癌。在多数鳞状细胞癌病例中,癌细胞仅浸润部分肌层。一般见血管丰富而间质中炎症反应较轻。有时在血管或淋巴管内可见瘤栓。

     曾分析食管癌手术标本444例,其中髓质型252例(56.8%),覃伞型82例(18.5%),溃疡型59例(13.3%),缩窄型38例(8.5%)及不明确类型13例(2. 9%)。在一组397例外科标本中 ,髓质型242例,占61.0% ,蕈伞型48例,占12.1%,渍疡型50例，占12.6%,缩窄型22例,占5.5%,其它35例,占8. 8%。

       曾见到腔内型食管癌27例，在中国医学科学院肿瘤医院20年来的外科切除标本中约占2%。27 例中男性23例,女性仅4例。镜下27例中24例为鳞状细胞癌，2例为腺癌，1例为腺棘癌。

       不同类型的食管癌各具有一些特点，但并无特定的好发部位。髓质型食管癌大约有-一半病例超过5cm,而多数溃疡型和硬化型则不到5cm。缩窄型食管癌常引起严重的吞咽困难，而溃疡型和覃伞型食管癌常常只引起轻度或中等程度的吞咽困难。缩窄型和髓质型食管癌多浸润食管壁的全层,而覃伞型常仅浸润部分食管肌层。覃伞型和溃疡型的预后稍好。腔内型食管癌的切除率虽较高,但远期结果常很差。

       有一点值得指出:虽然腔内型食管癌和食管癌肉瘤都是突入食管腔内的恶性肿瘤,它们在临床、X线、外科手术、病理和生物学行为等方面都各有特点。所以腔内型食管痛宜列为一种独立的类型而不包括食管癌肉瘤在内.

       食管癌肉瘤是食管的罕见恶性肿瘤。据Postletbwait和Sealy报告文献中约有51例。肿瘤内包含上皮性和间叶性两种恶性成分。本书作者等曾仔细分析8例食管癌肉瘤和27例腔内型食管癌。肉眼观察多数食管癌肉瘤为一大的息肉样肿物,常有细长的蒂与食管璧相连(图4-10)。肿瘤表面光滑完整或偶见散在的小而浅的溃疡。肿瘤切面灰白或鱼肉样，与周围组织分界清楚。镜下所见(图4-11)肿瘤主要由肉瘤组织构成。8 例中6例为纤维肉瘤，2例为平滑肌肉瘤,癌的成分--般为鳞状细胞癌,常为浸润前癌,有时仅限于肿瘤基部或蒂周围的邻近粘膜。在我们的材料中，食管癌肉瘤的外科治疗结果明显优于腔内型食管癌。