食道癌，贲门癌的病理病变

食管上皮的癌前病变

        在林县的研究提示食管上皮的重度不典型增生(图3-3)可能是食管的主要癌前病变。食管细胞学随诊研究表明，食管上皮重度增生是一种不稳定的中间状态。对500余例食管上皮重度增生病人随诊5至8年以后,约有40%的病人转为轻度上皮增生或正常上皮。约有20%持续为重度增生或波动于重度和轻度增生之间。剩下的15~20%的重度增生病人最终发展为食管癌。在一组11,011例食管上皮正常的成人中，随诊9年后仅有13例发生食管癌(占0.12%)。说明在重度增生病人中食管癌的相对发生率比正常人显著增高。

       据文献报导，多种食管病变被认为是食管的癌前病变。例如慢性消化性食管炎Barrett's食管、消化性食管炎伴柱状上皮化生，腐蚀性狭窄或由X线照射或结核所致的瘢痕、缺铁吞咽困难综合征(Plummer-V inson-Kelly-Paterson syndrome).膈上憩室、巨食管症、家属性掌跖角化症(tylosis, Clark-Howell-Evans- Me Connel syndrome)。Howel- -Evans曾报道二个掌跖角化症的家属，在患有角化症的成员中,其食管癌的相对患病率高达30%”。Naef等报道140例Barrett's食管,其中有12例发生了食管腺癌。但角化症或Barrett's食管在中国非常罕见，故这些病变不可能是中国人食管癌的主要癌前病变。患有食管癌前病变的病人应考虑为易发生食管癌的高危险人群。在预防食管的战略中,诊断和防治这一高危险人群具有十分重要的意义。

食管癌变过程中真菌性食管炎的可能作用

      我们在林县地区对食管炎本质的进一步研究表明，-部份食管炎乃由于细菌和真茵的联合感染。真菌性食管炎病人的症状、大体形态、及好发部位与早期食管癌非常相似。病人常有进食时发噎、胸骨后疼痛等轻度症状。在食管内腔镜下,其病变呈局灶性小斑块、粘膜粗糙或糜烂,约有60~70%的病例其病变位于食管中1/3段。真菌性食管炎病人的平均年齡比早期食管癌患者约小7~10岁。

        对155例连续系列的食管活检(以后又扩大了数量)PAS染色研究发现，在一部分重度增生及早期食管癌病人的非癌粘膜内可找到真菌侵犯。在真菌性食管炎中,食管上皮增厚，其中可见到不等量的真菌菌丝及孢子,在其相应部位的固有膜内,有明显的炎症反应。上皮内淋巴细胞的浸润很轻微。有时上皮高度增厚并有大量菌丝及孢子侵犯于其中(图3-4、3-5>侵犯上皮的真茵中约半数以上属念珠菌(图3-4)。有时在同一病例,可有一种以上的真菌菌属侵犯。真菌性食管炎时深层上皮常有不同程度的不典型增生,即从轻度、中度、重度增生直至早期癌变(图3-4、3-6、3-7)。在真菌侵犯病灶的附近，常可见到不典型增生的上皮细胞，具有深染而不规则的胞核及明显核仁(图3-8)。早期食管癌手术标本的病理研究也证明非癌部分的电子显微镜观察表明,念珠菌性食管炎病变中，念珠菌多数侵犯于上皮细胞之间(图3-9、3-10),少数侵犯于上皮细胞浆内(图3-10)。有些真菌菌属其菌丝可穿过几层上皮細胞(图上皮常有真菌性食管炎的背景病变。

         电子显微镜观察表明,念珠菌性食管炎病变中，念珠菌多数侵犯于上皮细胞之间(图3-9、3-10),少数侵犯于上皮细胞浆内(图3-10)。有些真菌菌属其菌丝可穿过几层上皮細胞(图3-11)。在上皮细胞间除真菌以外,同时还可见侵犯的细菌存在(图3-9、3-10)。食管癌手术标本组织中有23%可分离到念珠菌，其中90%以上为白色念珠菌。我们从一例食管原位癌手术标本的癌及癌旁组织分离到白色念珠菌纯株°(图3-12)。从食管癌手术标本也分离得其他菌种，如曲菌、青霉菌等。由于真菌性食管炎在很多方面与食管癌相关，我们推测，真菌性食管炎主要是念珠菌性食管炎可能与食管癌具有病因学关系。