食道癌，贲门癌的病变病理

念珠菌感染与食管上皮增生及食管癌关系的流行病学研究

       为了深入探讨念珠菌性食管炎与食管癌之间的关联，我们建立了三种不同的方法来检测血清中抗念珠菌抗体的水平。通过病理学和血清学的对比研究，我们发现那些食管上皮受到真菌侵犯的患者，其血清中的抗念珠菌抗体滴度普遍较高。相反，未受真菌侵犯的个体，其抗体水平通常较低，与大多数健康人相似。这一结果说明，抗念珠菌抗体水平能够较好地反映食管内的念珠菌感染情况。

       我们采用免疫荧光、免疫酶标和细胞凝集等方法，对三批患者和正常人共计2785人进行了测定。结果显示，在林县地区，患有重度食管增生的患者中，有58%到80%的人抗念珠菌抗体水平升高。而在早期和中期的食管癌患者中，该比例为68%到80%。相比之下，林县地 区30岁以上的自然人群中，有11.5%到24%的人抗念珠菌抗体水平升高；而在北京地区，这一比例仅为0%到3.8%。这些数据表明：(1)在食管重度增生以及早、中期食管癌患者中，念珠菌感染率高于正常人群；(2)在食管癌高发区林县，念珠菌感染率高于低发区北京。考虑到食管重度增生可能是癌前状态，念珠菌感染可能是食管癌的一个病因，而非仅仅是并发症。林县地区食管癌的高发可能部分与当地较高的念珠菌性食管炎发病率有关。

       有文献指出，慢性念珠菌感染可能导致受感染的上皮细胞发生不典型增生。例如，Kugelman曾随访过一例同时患有表皮念珠菌病和食管念珠菌病的14岁患者，该患者在38岁时死于食管癌。他推测这位患者的食管癌可能源于食管念珠菌病。Cawson也随访了10例慢性口腔念珠菌病患者，其中至少6例后来发展成口腔癌。初步实验还显示，将白色念珠菌提取物注射到小鼠体内后，这些小鼠患白血病、肺癌、乳腺癌和肉瘤的概率比对照组显著增加。

念珠菌感染与食管上皮增生及食管癌关系的前瞻性研究

       为了进一步探究念珠菌性食管炎的病因学意义，我们在林县的两个生产队进行了为期3年的前瞻性研究。共有300名26岁以上的正常劳动社员参与了这项无选择性的血清抗念珠菌抗体检测。结果显示，有72人（占24%）显示出较高的抗念珠菌抗体滴度。在这72人中，48人在抽血后8个月接受了食管细胞学检查，并对疑似食管癌病例进行了X线检查。结果表明，这48例均有不同程度的食管炎症状，多数为中度至重度。当时有4例被诊断为食管癌（2例为早期癌，1例为中期癌，1例为晚期癌），3例被诊断为疑似癌，32例被诊断为重度增生，8例为轻度不典型增生。随访至2年半时，被诊断为食管癌的4例中有3例已经去世。在抗念珠菌抗体增高的72人中，食管癌的相对死亡率为1167/10万人年；而在抗念珠菌抗体不高的228人中，同期内无一例死于食管癌，仅有一例死于晚期贲门癌。这些初步结果表明，在抗念珠菌抗体增高的人群中，食管癌的发生率和死亡率均明显高于正常人群。这支持了我们之前的观点：念珠菌性食管炎患者很可能是食管癌的高发人群。目前，我们正在进一步扩大前瞻性研究的范围。

真菌与亚硝胺的相互作用

真菌性食管炎在食管癌的发生过程中可能扮演多重角色：

(1)它可能引起持续性的慢性炎症反应，进而刺激上皮基底细胞增生。在细胞增生过程中，DNA合成增加，从而提高了对致癌物的敏感性；(2)栖生于食管上皮的真菌和细菌可能在局部促进亚硝胺或其他致癌物的内合成；

(3)寄生在上皮内的真菌及其代谢产物可能直接作用于上皮细胞，导致坏死或增生。

       我们的实验研究支持了第二种可能性的存在。当白色念珠菌与甲基苄基胺（MBA）和亚硝酸钠共同培养时，念珠菌能显著促进甲基苄基亚硝胺（NBMA）的合成。质谱仪和高压液相层析分析证实了这一点。在高压液相层析分析中，它与标准NBMA共同洗脱（Co-elution）。已证明NBMA在啮齿动物中是一种强效的食管致癌物。在不加缓冲液或加低浓度缓冲液的条件下，念珠菌促进NBMA合成的量可增加30到50倍。念珠菌促进NBMA合成的机制可能涉及两条途径：首先，念珠菌代谢产生的酸性产物会降低培养基的pH值。NBMA的合成量明显依赖于溶液的pH值——在碱性条件下几乎不合成NBMA；而当pH值从7.4降至3.5时，NBMA的合成量呈直线上升。在不加缓冲液或加低浓度缓冲液的条件下，与前体物质MBA和NaNO2共同培养时，培养基的pH值可从7.4降至约6。因此，由念珠菌引起的pH下降可以显著促进NBMA的合成。其次，即使在用缓冲液控制培养基pH值恒定的情况下，念珠菌仍能促进约2至4倍的NBMA合成。经煮沸灭活后的念珠菌死细胞不再具有促进NBMA合成的能力。培养48小时后，过滤去除活细胞的滤液（条件培养基）也不具有促进NBMA合成的作用。在pH值为5.8到7的范围内，NBMA的合成量与培养基中念珠菌活细胞数量成正比关系。这表明念珠菌可能具有一种由活细胞介导的促进亚硝基化的机制。白色念珠菌促进NBMA合成的量是由上述两种机制共同作用的结果。当食管上皮内有真菌长期寄生繁殖时，它们不断破坏上皮细胞并使蛋白质分解，可能增加局部二级胺的含量。多种细菌和某些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，因此在食管上皮炎性灶附近的亚硝胺前体物质可能积聚或增加。尽管尚无关于真菌感染对食管上皮局部pH改变的资料，但实验已证明刺激性渗出物的pH值可降至6.95。受念珠菌感染的上皮往往高度增厚且无血管引流，因此念珠菌的酸性产物可能积聚，使得组织内pH降至6.8（相当于上述实验条件）。细胞介导的亚硝基化和粘膜内pH值从7.4降至6.8的综合作用可能使前体物质合成NBMA的量增加30至50倍。如果靶细胞附近产生微量亚硝胺，特别是在体液引流较差的情况下，有可能达到足够的量从而产生“始动”作用。其有效性远高于从食物中摄入的致癌物，提示食管上皮内的真菌和细菌炎性病灶可能是亚硝胺或其他致癌物内合成的场所，同时也是化学致癌物、真菌毒素及代谢产物直接作用于靶细胞的潜在部位。除了从食物和饮水进入人体的化学致癌物或真菌毒素外，上述炎症病灶局部生成致癌物并原位作用于靶细胞的新途径，以及其在食管癌变机理中的作用值得进一步研究。