胃癌诊断治疗基础有哪些？治疗基础有哪些？
文章来源：孙
发布日期：2022-06-11
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1、诊断基础
胃癌应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
1.临床表现
(1)症状:
早期胃癌常无症状,或者仅有一-些非特异性消化道症状。一旦出现明显症状,患者多已属进展期或出现并发症。
进展期胃癌常见症状有.上腹部不适或疼痛、食欲减退(特别是对肉食)、食后饱胀、恶心或呕吐、呕血或黑粪、吞咽困难、腹泻或便秘、乏力、体重减轻、腹围增加、贫血、低热等。
(2)体征:
早期胃癌常无明显体征。进展期胃癌患者可在上腹部触及肿块,有压痛。有远处转移时可出现左锁骨.上淋巴结肿大( Virchow淋巴结)、左腋下淋巴结肿大( lrish结节)。肝脏转移可致肝脏肿大、黄疸、腹水。腹膜种植转移可形成脐部结节( Sister MaryJoseph结节)、卵巢肿块( Krukenberg瘤)、直肠前肿块( Blumer's shelf) , 也可发生腹水,致腹部膨隆和移动性浊音阳性。侵犯门]静脉或脾静脉时有脾脏肿大。幽门梗阻时可出现胃型、蠕动波及振水音。
(3)伴癌综合征:
包括反复发作的表浅性血栓静脉炎( Trousseau征)及过度色素沉着、黑棘皮病(皮肤褶皱处有色素沉着,尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血及神经肌肉病变等。
(4)并发症:
包括上消化道出血、穿孔、胃肠道瘘及消化道梗阻(贲门、幽门或胆道梗阻)。常见术后并发症包括吻合口瘘、维生素B12缺乏症等。
2.实验室检查
( 1 )全血细胞计数:贫血常见,约50%有缺铁性贫血,是长期失血所致,或由营养
缺乏造成。如合并有恶性贫血,可见巨幼细胞贫血。微血管病变弓|起的溶血性贫血也有报,
道。
( 2 )生化检查:肝功能异常提示可能有肝转移。
( 3 )粪便隐血试验:粪便隐血试验常呈持续阳性,有辅助诊断的意义。
( 4 )肿瘤标志物CEA在30% ~ 40%的原发胃癌患者中升高,在随访而不是筛查或诊断中有一定价值。其他肿瘤标志物( CA199、CA125、 CA724 )等均有可能在部分胃癌患者中出现不同程度的升高,但均无筛查或诊断价值。
3.内镜检查
(1)纤维胃镜检查:
可明确肿瘤是否存在及其部位,并对任何可疑病灶进行活检,是目前最可靠的诊断手段。几乎所有经上消化道造影检查诊断为胃癌的患者都需要再接受纤维胃镜检查和活检以确诊。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
(2 )超声内镜(EUS) :
对于胃癌的初始治疗前临床分期十分重要。有助于评价胃癌浸润深度( T分期)、黏膜下扩散状况和胃周淋巴结转移状况( N分期) , 有时还可发现远处播散征象( M 分期) , 如周围脏器病灶或腹水。对拟施行内镜下黏膜切除( EMR)、内镜下黏膜下层切除( ESD )等微创手术者必须进行此项检查。
由于EUS探测深度浅,传感器的可视度有限,因此用于评估远处淋巴结转移的准确度并不令人满意。
(3)腹腔镜:
适用于影像学检查未发现转移灶( M0 )的T3或N1 ,应该考虑行腹腔镜分期并行腹膜灌洗从而行细胞学检查。腹膜细胞学阳性(出现肉眼可见的腹膜种植转移)预后较差,并定义为M1疾病。腹腔镜探查对肝转移及胃周淋巴结转移的评估作用有限。
4.影像学检查
( 1 )计算机断层扫描
( CT ) : CT平扫及增强描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值,已常规应用于胃癌患者的术前分期,它对肿瘤T分期的准确度已达到43% ~ 82%。
(2)磁共振(MRI)检查:
MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑有转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移情况,可酌情使用。
(3 )上消化道造影:
有助于判断胃原发病灶的位置、范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门]梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。
( 4)胸部X线检查:
可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变。
(5)超声检查:
对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值 ,对判断胃癌远处转移有一定参考价值,可作为术前分期的初步检查方法。
(6) PET/CT :
PET/CT对原发胃癌的诊断,尤其是对进展期胃癌的诊断价值较大,然而在诊断早期胃癌上的价值很有限。由于弥散型和黏液型胃癌对示踪剂8F-FDG的浓聚水平较低,导致PET/CT对其检出率较低。在区域淋巴结受累的检测中,尽管PET/CT的特异性高于CT (分别为92%和62% ) , 但PET/CT的敏感性显著低于CT (分别为56%和78% )。在术前分期方面, PET/CT ( 68% )的精确度高于CT ( 53%)或PET ( 47% )。
5.病理学诊断
分为细胞病理学和组织病理学,是胃癌的确诊和治疗依据。标本可通过手术切除的肿瘤组织、胃黏膜活检及细胞学检查、转移灶的活检、腹水或腹膜灌洗液细胞学检查等方法取得。对可疑的或已证实的转移性胃腺癌应行HER-2检测。
(1)早期胃癌大体形态类型:
早期胃癌;是指黏膜内浸润癌或黏膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移。小胃癌是指癌灶直径为0.5 ~ 1.0cm的早期胃癌。微小胃癌是指癌灶最大直径小于0.5cm的早期胃癌。胃镜活检确诊为癌,但经手术标本系统病理检查未发现癌灶者称为超微小胃癌,亦称一点癌或点状癌,亦属于微小胃癌。
早期胃癌的内镜下有以下分型:I:隆起型;Ia:表面隆起型,Ib:平坦型Ic:表面凹陷型;I:凹陷型。
( 2 )进展期胃癌的大体形态类型:
进展期胃癌是指癌组织浸润深度已到肌层或浆膜层的胃癌。
进展期胃癌的大体形态类型按Borrmann分型法分为以下几种。
I :息肉型,息肉样肿瘤,与周围黏膜分界清晰。
I :溃疡型,边缘隆起的溃疡型肿瘤,溃疡周边没有肿瘤浸润,被边缘清晰的增厚胃壁包围。肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。
皿:浸润溃疡型,边缘隆起的溃疡型肿瘤,溃疡周边有肿瘤浸润,被边缘不清晰的增厚胃壁包围。
IV :弥散浸润型,肿瘤向胃壁各层弥散浸润,但胃壁增厚坚硬且边缘不清晰,使局部胃壁增厚。
2、治疗基础
1综合治疗的原则
根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者-般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗( multidisciplinary team, MDT )模式,有计划、合理地应用手术、化学治疗、放射治疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。
( 1 )早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放射治疗或化学治疗。
( 2 )局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化学治疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病.理分期决定辅助治疗方案(辅助化学治疗,必要时考虑辅助化放射治疗)。
( 3 )复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
2.内镜下切除
内镜下切除包括内镜下黏膜切除术( endoscopic mucosal resection , EMR )和内镜下黏膜剥离术( endoscopic submucosal dissection , ESD )。日本胃癌协会制订了EMR的手术适应证:①分化良好;②≤20mm肿块型肿瘤;③≤10mm凹陷型肿瘤;④不伴有溃疡;⑤黏膜内癌。内镜下切除的标准适应证为无溃疡[UL ( - ) ]的分化型腺癌，cT1a , cN0 ,肿瘤直径≤2cm。
3手术治疗
手术切除是胃癌的主要治疗手段。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。
( 1)胃癌手术的分类
1)根治性手术
①标准胃切除术:包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫。②非标准胃切除术:根据肿瘤特性来调整胃切除范围和(或)淋巴结清扫范围。a.改良手术:与标准手术相比,胃切除和(或)淋巴结清扫的范围有所缩小; b.扩大手术:胃切除同时切除邻近的受累器官;或胃切除同时淋巴结清扫范围超过D2。
2)姑息性手术:
不可切除性转移性胃癌患者可出现出血或梗阻的紧急情况。如果患者身体条件允许,推荐采用可缓解症状的姑息性手术(不需进行淋巴结清扫)作为IV期胃癌的治疗选择。选择姑息性胃切除术还是单纯胃空肠吻合旁路手术取决于原发肿瘤的可切除性和(或)手术风险评估。可考虑胃造口术和(或)放置空肠营养管。
( 2 )胃切除术式及切缘
1)术式:
包括全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门门胃切除术、近端胃切除术、节段性胃切除术、局部切除术、其他手术(旁路手术、胃造口术、空肠造口术)。
2)切缘:
T2或更深的肿瘤若表现为局限性生长( Borrmann 1型和2型) , 推荐近端切缘距病灶至少3cm ;若表现为浸润性生长( Borrmann 3型和4型),推荐近端切缘距病灶至少5cm。
如果难以遵循以上原则则建议对近端切缘进行冰冻切片检查。
肿瘤侵犯食管时,不必遵循5cm原则, 但最好采用冰冻切片检查切缘以确保RO切除。
T1肿瘤距离病灶2cm的切缘应得以保证。
当肿瘤边界不清时,术前通过内镜下活检结果确定肿瘤边界并用金属夹标记,将有助于确定切除范围。
(3)淋巴结清扫(D):
现仍沿用D ( dissection )表示淋巴结清扫范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站, D2手术指清除区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。
(4)其他
1)保留迷走神经:
保留幽门]胃切除术应保留迷走神经的肝脏分支以保留幽门]功能。
2)大网膜切除术:
T3或更深肿瘤的标准胃切除通常包括大网膜切除。T1/T2肿瘤应保留距离胃网膜弓超过3cm的网膜。
3)网膜囊切除术:
如肿瘤穿透胃后壁的浆膜,应行网膜囊切除术(切除网膜囊的内侧腹膜面)以清除网膜囊内微小种植灶。
4)邻近脏器的联合切除:
对于直接侵犯邻近脏器的原发肿瘤或转移灶,应联合切除受累脏器以获得RO切除。
5)食管下段的处理:
胃癌累及远端食管不足3cm ,推荐经膈肌的腹腔手术。如果受累食管更长且手术可治愈应考虑经胸手术。
6)腹腔镜手术:
大多数用于T1肿瘤。
(5 )残存肿瘤(R)分:
术后有无残存肿瘤情况用R分类描述; RO0为根治性切除; R1和R2为非根治性切除。
RX残存肿瘤情况不明
RO无残存肿瘤 .
R1镜下可见残存肿瘤(镜下切缘阳性或腹膜灌洗细胞学阳性)
R2肉眼可见残存肿瘤
4.放射治疗和放化学治疗
( 1 )初始放化学治疗
1)目的:
使肿瘤体积缩小实现降期,把不可切除病灶转化成可切除病灶,提高根治性切除率;消除潜在的切缘.上的亚临床病灶,减少术后肿瘤残留;灭或抑制浆膜面浸出的癌细胞,防止术中种植和播散;降低淋巴结转移概率;使肿瘤周围小血管和小淋巴管内皮细胞肿胀、闭塞,减少瘤细胞进入血管和淋巴管而发生远处转移的机会。
2)适应证和推荐
①不可切除性局限性胃癌,推荐初始以氟尿嘧啶类或紫杉类为基础的转化性同步放化学治疗;②医学上不能耐受手术的局限性胃癌,推荐初始以氟尿嘧啶类或紫杉类为基础的
根治性同步放化学治疗;③T2~4 ,任何N可切除性局限性胃癌,可考虑术前新辅助放化学治疗。
3)照射剂量:
45~ 50.4Gy ( 1.8Gy/d )。
( 2 )术后辅助放化学治疗
1)目的:
消灭残留的肿瘤或亚临床病灶,减少局部复发, 延长生存期。
2)适应证和推荐
a.初始RO切除:
术后p T2N0肿瘤伴高危因素( 高危因素包括肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴血管浸润、神经浸润或年龄<50岁) , 推荐5-FU士LV或卡培他滨,然后序贯以氟尿嘧啶类为基础的放化学治疗,再序贯5-FU+LV或卡培他滨。
b.初始R0切除+ D0或D1清扫手术:
术后pT3 ~ 4或pN +肿瘤,推荐5-FU+LV或卡培他滨,然后序贯以氟尿嘧啶类为基础的放化学治疗,再序贯5-FU+LV或卡培他滨。
c.非根治性切除( R1或R2 ) :
推荐以氟尿嘧啶类为基础的放化学治疗。
3)照射剂量:
45~ 50.4Gy ( 1.8Gy/d )。
(3)姑息性放射治疗:
主要针对肿瘤并发症、局部区域复发和(或)远处转移。
5.化学疗法
(1)姑息化学治疗:
目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好( PS 0~2分)、主要脏器功能基本正常的不可切除性T4b肿瘤、M1肿瘤、复发或姑息性切除术后的患者。常用的全身化学治疗药物包括: 5-氟尿嘧啶( 5-FU )、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表柔比星、多西他赛、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。
化学治疗方案包括单药方案、两药联合或三药联合方案。
两药方案包括: 5-FU/LV +顺铂(FP )、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂( XELOX)、FOLFOX、 卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的患者,常用者包括: ECF及其衍生方案( EOX、ECX，EOF ) , DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化学治疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+ + + ,或免疫组化染色呈+ +且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化学治疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。
(2)辅助化学治疗:
适用于初始行根治性切除+ D2清扫术,术后pT3 ~ 4或pN+者,
或术后pT2N0伴高危因素者(高危因素包括肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经系统浸润或年龄<50岁)。pT1NOM0患者不推荐术后进行辅助化学治疗;或初始接受新辅助化学治疗后再行根治性切除,术前分期为T2 ~ 4或pN +者。
辅助化学治疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3 ~ 4周开始,联合化学治疗在6个月内完成,单药化学治疗不宜超过1年。辅助化学治疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对p IB期、体力状况差、高龄或不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化学治疗。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化学治疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。
(3 )初始新辅助或转化性(诱导性)化学治疗
适用于T2 ~ 4任何N可切除的局限性进展期胃癌,推荐术前新辅助化学治疗;对不可切除的局限性进展期胃癌,推荐初始转化性(诱导性)化学治疗。应当采用两药或三药联合的化学治疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化学治疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化学治疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。
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