综合治疗原则？中医治疗有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-04-25 点击次数：(1123)次

1、治疗

(一)综合治疗原则
1. I期肿瘤侵透肌层或有区域淋巴结转移时( T1N1MO , T2bNOMO ) , 建议术后同步化疗放疗。
2.I期(T1N2M0 , T2a/bN1MO , T3NOMO ) ,建议术后同步化疗放疗。
3.I期( T2a/b~ T3N2MO , T3N1MO , T4NOMO ) ,建议术后同步化疗放疗,也可以考虑术前同步化疗放疗。
4.IV期( T4N1 ~3M0 , T1~ 3N3MO ) , 建议术后同步化疗放疗,也可以考虑术前同步化疗放疗。
5.局部晚期不可手术切除胃癌( T4NxM0 ) ,如果患者- -般情况允许,建议同步化疗放疗。
6.各期病例如果术后有肿瘤残存,建议术后同步化疗放疗。
7.不可手术晚期胃癌( TxNxM1 )出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果患者身体状况允许,可考虑同步化疗放疗或单纯放疗达到姑息减症治疗目的。
8.术后局部复发病例如果无法再次手术且未曾接受过放疗, 身体状况允许,可考虑同步化疗放疗,化疗放疗后4周评价疗效,期望争取再次手术。
(二)西医治疗
1.术治疗
( 1 )根治性切除术
1 )根治性切除范围应包括原发病灶,连同胃远端的2/3或4/5 ,全部大、小网膜,十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除,胃或十二指肠断端无癌细胞残留。
2 )扩大根治性切除范围还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏,胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见, 主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。
(2)姑息性切除术:
凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,患者一般情况能耐受手术者,可以行姑息性胃切除术。
(3)短路手术:
适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的患者。
2.放射治疗
(1)术前化放疗: T2以上或者N+的局部进展期病灶,术前放化疗可能降低分期提高手术切除率。
(2)不能耐受手术治疗,或者虽然能耐受手术但病灶不可切除的病例,可以选择放化疗同步治疗。
(3)术后放射治疗:术后病理分期为T3、T4或者区域淋巴结阳性的,需要放疗+5-FU或紫杉类为基础的增敏剂行同步放化治疗。肿瘤有镜下或肉眼残留的,术后亦应行同步放化疗。
( 4 )局部复发的病例,可以考虑放疗或者放化疗。
(5 )为减轻症状,病变相对局限时,可以考虑局部姑息性放疗。
3.化学药物治疗
(1)术前化疗:
ECF (表阿霉素+ DDP+5-FU )或其改良方案。
(2)术前放化疗:
推荐用于局部进展但估计无法根治切除的病例。
1 )以5-FU为基础的方案。
2 )以铂类为基础的方案。
3 )以紫杉类药物为基础的方案。
4 )以CPT-11为基础的方案。
(3)术后辅助放化疗化疗:
1 ) 5-FU类药物联合放疗(推荐)。
2 )以5-FU为基础的方案: 5-FU/DDP ; ECF或其改良方案。
( 4 )晚期胃癌化疗方案:
1 ) CF方案(醛氢叶酸+5-FU) :
LV 200mg/m2 ,静脉滴注,第1~5天。5-FU 425mg/m2 ,静脉滴注,第1~5天
21天后重复治疗。
2)CAPE(卡培他滨):
卡培他滨2000 ~ 2500mg/ ( m?.d ) , 口服,分2次,服14天休7天为一疗程。21天后重复治疗。
3 ) DDP/S1 :
DDP 25mg/( m2-d) , 静脉滴注,第1~3天, S1 40mg/m2 ,口服,每日2次,连服14天。21天后重复治疗。
4)XP(卡培他滨+DDP):
卡培他滨1600 ~ 2000mg/ ( m2.d) , 口服,分2次;第1~14天。DDP 25mg/( m2.d) ,静脉滴注,第1~3天。21天后重复治疗。5 ) ECF (表阿霉素+DDP+5-FU ) :
表阿霉素50mg/ ( m2.d) , 静脉推注,第1天。DDP 60mg/ ( m2.d) , 静脉滴注,
第1天。5-FU 200mg/ ( m2.d) ,持续静脉滴注,第1 ~21天。21天后重复治疗。或:
表阿霉素50mg/ ( m2.d ) , 静脉推注,第1天。DDP 25mg/ ( m2.d) , 静脉滴注,第1
~ 3天。5-FU 500mg/ ( m2-.d ) , 静脉滴注,第1~5天。21天后重复治疗。
6 ) mFOLFOX6 (奥沙利铂+醛氢叶酸+5-FU ) :
奥沙利铂85mg/ ( m2.d) ,静脉滴注2h ,第1天。LV 400mg/ ( m2.d) , 静脉
滴注，第1天。5-FU 400mg/ ( m2.d) , 静脉推注,第1天。5-FU 2400mg/
( m2-d ) ,持续静脉滴注46h。 14天后重复治疗。
7 ) mFOLFIRI ( CPT-11+醛氢叶酸+5-FU ) :
CPT-11 180mg/ ( m2-d ) , 静脉滴注30~ 120分钟,第1天。LV 400mg/
(m2-d) ,静脉滴注,第1天。5-FU 400mg/ ( m2.d) ,静脉推注,第1天。5-FU
2400mg/ ( m2.d ) , 持续静脉滴注46h。14天后重复治疗。
8) DCF (多西紫杉醇+ DDP+5-FU ) :
多西紫杉醇75mg/ ( m2.d) , 静脉滴注1h ,第1天,先用(需预处理)。DDP
75mg/ ( m2-.d) ,静脉滴注,第1天。5-FU 750mg/ ( m2-d ) , 持续静脉滴注5天。21
天后重复治疗。
9) TCF (紫杉醇+DDP+5-FU ) :
紫杉醇175mg/ (m2-.d) , 静脉滴注1h ,第1天,先用(需预处理)。DDP
60mg/(m2.d),静脉滴注,第1天。5-FU750mg/(m2.d),静脉滴注,第1~
5天。21天后重复。
4.靶向治疗
针对HER2的ToGA研究开启胃癌靶向治疗时代。该研究显示针对免疫组化( IHC) 2 + /荧光原位杂交( FISH ) +或IHC3+的患者,曲妥珠单抗联合化疗可将OS延长至16个月( 16.0个月对11.8个月)。
阿帕替尼(艾坦)为全球首个口服抗血管生成药物,二线治疗失败后,晚期胃癌患者在阿帕替尼组仍有7.6个月中位生存时间,较对照组延长2.6个月, 死亡风险下降接近40%。

2、中医治疗

胃癌初期以标实为主,多呈气滞、血瘀、痰凝、邪热;后期以本虚为主,表现为气血的亏虚、津液枯槁、脏器的衰弱。治宜权衡病情轻重,根据不同阶段的表现,采取不同的措施,或祛邪、或扶正,或祛邪扶正并举。
1.辨证分型治疗
(1)肝胃不和
主症:胃脘痞满,痛及两胁,进食哽噎或嗳气连连,苔薄白或薄黄,舌质红,脉弦。
治则:疏肝和胃,降逆止痛。
方药:柴胡疏肝散(《证治准绳》) 加减。
柴胡15g ,白芍10g ,当归10g ,茯苓10g ,代赭石15g ,旋覆花15g ,法半夏15g ,甘草10g ,郁金10g。
方解:病变早期,郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁犯胃,胃失和降,故见胃脘胀满或疼痛,串及两肋,嗳气陈腐或呃逆,纳食少或呕吐反胃;舌质淡红,苔薄黄,脉弦为肝胃不和之候。方中以柴胡疏肝解郁,旋覆花降气,代赭石重镇逆气,共为君药;辅以郁金、半夏理气和胃,降逆止呕共为臣药;甘草调和诸药为使药。
辨证加减:
1)若口苦口干,胃脘痞胀伴灼热感,郁热不宣,去当归、柴胡、生姜,酌加吴茱萸、黄连、黄芩等之类。
2 )若便秘燥结,腑气不通者,酌加瓜蒌仁、郁李仁、火麻仁之类。
3 )服药后大便仍不通畅者,去法半夏、茯苓、生姜,加生大黄12g(后下) ,芒硝10g (烊化)。
4)若嗳腐吞酸,矢气臭秽,胃内停食者,酌加山楂、神曲、连翘、莱菔子(打碎)之类。
(2)脾胃虚寒
主症:胃脘隐痛，喜温喜按,遇寒或进食生冷痛剧,进食热食则舒,时呕清水,大便溏薄,或朝食暮吐,或暮食朝吐,神疲肢冷,舌淡胖齿痕,苔白滑润,脉沉细或沉缓。
治则:温中和胃,健脾益气。
方药:理中汤(《伤寒论》)合四君子汤(《太平惠民和剂局方》) 加味。熟附子10g ,炮姜10g ,人参15g ,白术15g,茯苓10g,砂仁6g,甘草10g,黄芪15g ,生薏苡仁10g ,法半夏10g ,陈皮10g。
方解:疾病日久,致脾阳虚,阳虚阴盛,寒从内生，寒凝气滞，故胃脘隐痛,喜温喜按,神疲肢冷;胃失温煦,受纳、腐熟之功衰败,故朝食暮吐,暮食朝吐,时呕清水,大便溏薄;舌淡胖齿痕,苔白滑润,脉沉细或沉缓为脾胃虚寒的表现。方中人参、白术、炮姜温中补气健脾为君药;辅以熟附子、砂仁温中散寒,半夏、陈皮理气和胃, 降逆止呕为臣药;黄芪益气,茯苓、生薏苡仁健脾祛湿为佐药;甘草温中健脾调和诸药,共为使药。
辨证加减:
1 )若便溏泄泻,属脾肾阳虚,加山药、芡实、鸡内金、儿茶、补骨脂、制豆蔻健脾益肾。
2 )若脘胀嗳气,呕恶,苔白厚腻,寒湿内盛,减人参量,酌加藿香、苍术、草果之类。
(3)胃热伤阴
主症:胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸,食后痛胀,口干喜饮,尿赤便干,舌苔黄燥或
少苔、无苔,舌质红绛,脉细数。
治则:清热和胃,养阴润燥。
方药:玉女煎(《景岳全书》) 加减。，
沙参15g ,麦冬15g ,玉竹10g ,生地10g ,知母10g ,白花蛇舌草10g ,西洋参15g ,山药15g ,甘草10g。
方解:胃热内盛,灼伤阴津,故胃脘嘈杂灼热,痞满吞酸,食后痛胀,口干喜饮,尿赤便干;舌苔黄燥或少苔、无苔,舌质红绛,脉细数为胃热伤阴的表现。方中麦冬、生地黄、玉竹、沙参养阴益胃;西洋参清热益气;知母养阴;白花蛇舌草清热解毒散结;甘草调和诸药。诸药合用,具有养阴清热,解毒抗癌,健脾和胃之功效。
辨证加减:
1 )胃热呕吐恶心,唾吐痰涎,兼痰气上逆者,去知母,加法半夏、黄连降逆化痰。
2 )脘痛腹胀,气血不和者,加木香、大腹皮、延胡索活血理气。
3 )便结,加生大黄通便。
(4)瘀血内阻
主症:脘痛剧烈,心下痞,肌肤甲错,或上腹部可及肿块,舌质紫黯或瘀斑,舌下脉络紫胀,脉弦涩。
治则:理气活血,解毒祛瘀。
方药:膈下逐瘀汤(《医林改错》) 加减。
五灵脂15g ,桃仁10g ,红花10g ,赤芍10g ,牡丹皮10g ,川芎10g ,乌药10g , 延胡索15g ,香附15g ,枳壳10g。
方解:气血瘀滞于胃脘,不通则痛,故胃脘痛剧烈。瘀血阻络,气血运行不畅,肌肤失养,故肌肤甲错;舌质紫黯或瘀斑,舌下脉络紫胀,脉弦涩为瘀血内阻之证。方中以赤芍、桃仁、红花活血化瘀养血为君药;辅以五灵脂破血散瘀消积为臣药;牡丹皮、香附、枳壳、延胡索理气活血止痛为佐药。
辨证加减
1 )服药后神疲乏力者,加黄芪、党参益气。
2 )服药后泛恶纳减者,加神曲、藿香。
(5)痰湿阻胃
主症:脘膈痞闷,呕吐痰涎,面黄虚胖,口淡纳呆,大便时溏时结,舌胖边齿痕,苔白厚腻,脉濡。
治则:消痰和胃,燥湿健脾。
方药:二陈汤(《和剂局方》) 加减。.
半夏10g ,生姜10g ,橘红10g ,茯苓10g ,乌梅10g ,甘草10g。
方解:本证多因饮食不节,恣饮无度,或劳倦内伤,脾胃受损,中阳不振,脾失健运,水湿内停,湿聚为痰。痰湿结聚于胃脘,遏阻气机,故脘膈痞闷,口淡纳呆。胃失和降,痰湿随胃气上逆,故呕吐痰涎。湿邪下注,故大便时溏时结。舌胖边齿痕,苔白厚腻,脉濡为痰湿阻胃之佐证。方中半夏辛温性燥,善能燥湿化痰,且可降逆和胃为君药;
辅以橘皮理气燥湿使气顺而痰消,加之茯苓健脾渗湿,使湿无所聚,痰无由生为臣药;甘草调和诸药为使药。
辨证加减:
1)症见气短、乏力,属脾虚痰湿者,加黄芪、党参。
2 )呕恶频繁,为痰气上逆,加生姜、藿香。
(6)气血两虚
主症:神疲乏力，少气懒言,面色无华,唇甲色淡,消瘦,舌苔薄白,舌淡白边
齿痕,脉沉细无力或虚大无力。
治则:益气养血。
方药:八珍汤(《正体类要》) 加味。
人参15g ,白术10g ,茯苓10g ,甘草10g ,当归15g ,川芎10g ,熟地15g,白芍15g。
方解:疾病日久,加之放化疗损伤脾胃, 饮食不下,气血化生无源,导致气血双虚,故神疲乏力,少气懒言,面色无华,唇甲色淡,消瘦。舌苔薄白,舌淡白边齿痕,脉沉细无力或虚大无力为气血两虚之佐证。方中人参补益脾胃元气;当归、白芍、熟地滋阴
补血;白术、茯苓健脾燥湿,理气痰,和胃降逆;川芎活血行气;甘草调和众药。诸药合用,能补元气,滋阴血,养精血,健脾胃,畅中气,化浊,助消化,抗癌肿,对胃癌出现气血两虚证者较为适宜。
辨证加减
1)病有畏寒肢冷,脾肾阳虚,加桂枝,重者加熟附子(先煎)。
2)面浮肢肿,血浆白蛋白低,为脾虚水停,加猪苓、泽泻、生姜,黄芪加量。
3)头晕目眩，耳鸣、健忘,腰膝酸软,妇女经少发落,男子阳痿,白细胞、血小板减少,为肾精虚衰,髓失充养,酌加淫羊藿、肉苁蓉(便溏慎用)、菟丝子、鹿角胶(烊化冲服)、杜仲、紫河车之类。

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