高风险人群的预防性手术
文章来源：张
发布日期：2022-03-22
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当谈到高风险人群的预防性手术时,外科医生需要认识到隐匿性恶性肿瘤的风险。患者需要对包括全子宫切除术和全面的分期手术在内的手术签署同意书，因为手术有4%的概率会发现隐匿性恶性肿瘤。预防性双侧输卵管——卵巢切除术可以开腹也可以经腹腔镜(微创手术)实施。术中应该对腹腔、盆腔及整个腹膜做有序的检查,应切除所有卵巢组织和尽可能多的输卵管。术中任何可疑部位均应切除并送冷冻切片做进一步的评价。卵巢与其他腹膜结构如有粘连,应予切除以确保所有卵巢组织均被切除。为了避免遗留卵巢组织,应在距卵巢近端至少2cm处钳夹骨盆漏斗韧带。虽然双侧输卵管——卵巢切除术并未切除输卵管间质部，但尚无术后残余输卵管发生恶变的报道。
双侧输卵管——卵巢切除的同时可以一并切除子宫,但主要的缺点是扩大了手术范围，并且增加了并发症的发生以及需要住院进行术后护理。全子宫切除作为预防性手术的一部分，在几种特定的情况下被提倡。由于子宫内膜癌的风险不复存在，因此不反对应用雌激素替代疗法，可以使用雌激素控制更年期症状。通常,BRCAI突变的女性患内膜和输卵管癌的风险增加。全子宫切除术将降低这种风险。
一些调查证实了预防性双侧输卵管——卵巢切除术和降低妇科癌症风险之间存在关联。Rebbeck等对带有BRCA突变的女性预防性双侧输卵管-卵巢切除术是否能降低体腔上皮癌和乳腺癌风险做了评价。总共有551名带有疾病相关生殖细胞BRCAI或BRCA2基因突变的女性入选，研究卵巢癌和乳腺癌的发生率。在259名接受过预防性双侧输卵管-卵巢切除术的女性和292名未接受过这个手术的匹配对照中发现了卵巢癌。在由241名无乳腺癌家族史或预防性乳腺切除术史的女性组成的亚组中,99名既往接受过预防性双侧输卵管——卵巢切除术和142位匹配对照被确定患有乳腺癌。
每组术后至少随访了8年。6名(2.3%)曾接受过预防性双侧输卵管——卵巢切除术的女性在手术当时被诊断为I期卵巢癌,2名(0.8%)于预防性双侧输卵管——卵巢切除术后3.8年和8.6年被诊断为浆液性乳头状腹膜癌。在对照组中, 58名(19.9%)在平均随访8.8年后被诊断为卵巢癌。除去手术中被诊断为癌症的6名女性,预防性双侧输卵管-卵巢切除术可以显著降低体腔上皮癌的风险(HR=0.04,95%CI0.01~0.16)。为了研究乳腺癌的风险，选取已接受预防性双侧输卵管-卵巢切除术的99名女性,发现21名(21.2%)患有乳腺癌,而对照组中发现60例(42.3%)(HR = 0.47, 95%CI 0.29~0.77)。
Kauff等也得出了相似的结果,他们用前瞻性的方法来比较双侧输卵管——卵巢切除术降低风险的效果和通过随访存在BRCA突变的女性乳腺癌和BRCA相关妇科癌症的发生来监测卵巢癌的效果。总共选取年龄≥35岁未接受过双侧输卵管-卵巢切除术的女性170名,选择卵巢癌监测或者预防性双侧输卵管——卵巢切除术。平均随访24.2个月，选择预防性双侧输卵管——卵巢切除术的98名女性中3例被诊断为乳腺癌，1例被诊断为腹膜癌。选择监测的72名女性中，有8例被诊断为乳腺癌，4例卵巢癌, 1例腹膜癌。双侧输卵管——卵巢切除术组乳腺癌或者BRCA相关妇科癌症时间更长,乳腺癌或BRCA相关妇科癌症亚组的危险比为0.25(95%CI 0.08 ~0.74)。
Rutter等对患有卵巢癌或原发性腹膜癌的847名以色列女性检测了3个犹太人群的高频突变基因。其中187例发现BRCAI突变, 64例发现BRCA2突变, 598例为非携带状态。从人口登记处共获得2396名对照者，发现接受过妇科手术的女性患卵巢癌及原发性腹膜癌风险降低，OR为0.51, 95%CI为0.32 ~0.81。接受双侧输卵管——卵巢切除术者获益更大，OR为0.29, 95%CI为0.12~0.73。没有切除卵巢的手术(包括全子宫切除术和双侧输卵管结扎术)也可降低卵巢癌的风险，OR为0.67, 95%CI为0.38~1.18。
鉴于卵巢癌目前缺乏筛查手段和有效的监测方法，建议35岁以上或已完成一次生育的BRCAI或BRCA2突变携带者接受预防性双侧输卵管——卵巢切除术。像全子宫切除术和双侧输卵管结扎术这种妇科手术不切除卵巢组织,仍可降低BRCA突变携带者卵巢癌的风险,但95%CI包括1。实施预防性双侧输卵管——卵巢切除术需要掌握手术后果与卵巢癌风险之间的平衡，手术后果主要是手术性绝经和不孕。由于输卵管癌风险的增加，两侧输卵管要一并切除。尽管接受了预防性双侧输卵管-卵巢切除术的女性卵巢癌和输卵管癌的风险降低，但仍面临较低的发展为原发性腹膜癌的残余风险。
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