肾癌诊断治疗基础？治疗基础有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-06-14 点击次数：(306)次

一、诊断基础

1.临床表现
肾细胞癌简称肾癌,早期患者可无明显症状或体征,而由健康体检或其他原因检查而偶然发现。
(1)典型局部症状:
血尿、腰痛、腹部肿块被称为“肾癌三联征”, 常预示病变已至晚期,而且多出现其中一个或两个症状。
1)血尿:
可为肉眼血尿,也可为镜下血尿。大量血尿有血块形成时可出现肾绞痛、尿痛、排尿困难,甚至尿猪留。
2)肿块:
肿瘤较大或位于肾下极时,可扪及腹部肿块。
3)疼痛:
腰痛是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生,表现为持续性钝痛。肿瘤出血致肾被膜下血肿也可出现钝痛或隐痛。肿瘤侵犯邻近组织器官如腰大肌或神经可引起持续而严重的腰背部疼痛。
(2)身表现
1)发热:肿瘤广泛转移、出血、坏死可致发热。
2)贫血:贫血可由失血或造血功能障碍等原因引起。
3)体重减轻、恶病质。
4)精索静脉曲张或腹壁静脉扩张:肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉,形成癌栓使静脉回流受阻,可出现精索静脉曲张、腹壁、下肢静脉扩张和下肢水肿。
5)肝功能异常:此为肾源性肝功能异常,又称Stauffer综合征,表现为肝功能试验异常、白细胞数量减少、发热和肝内区域性坏死,但无肝内转移。肾切除后肝功能恢复正常。
6)内分泌紊乱的症状:肾癌能分泌多种内分泌物质引|起一系列症状,包括红细胞增多症、高血压、高钙血症、高血糖、男性乳腺增大及女性闭经等。
(3)转移瘤症状:
常见转移部位是肺、淋巴结、骨、肝、肾上腺、脑等。可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
2.实验室检查
(1)尿常规:
可检测出镜下血尿。
(2)血常规:
贫血多见。极少数可见血红蛋白升高,可高达200g/L以上。
(3)肝功能:
肾癌无肝转移而出现肝功能异常,包括血浆白蛋白降低、x2球蛋白增高、碱性磷酸酶升高、凝血酶原时间延长、间接胆红素增高等。
(4)肾功能:
肾癌时多伴有肾功能异常,治疗有效后肾功能多可恢复正常,可作为肾癌治疗的评价指标。
(5)血钙:
肾癌是引起高血钙的典型肿瘤,大多为晚期病变,可能为肾性转移或肾癌组织分泌甲状旁腺素所引起。
(6)激素改变:
肾素升高,表现为红细胞增多症;甲状旁腺功能亢进,表现为高血钙;异位绒毛膜促性腺激素分泌,男性表现为乳房发育、女性化或性征丧失。
3.影像学检查
(1)超声检查:
超声扫描是发现肾肿块的首选检查方法,不但能确定有无肾肿瘤,而且还可以确定肿瘤的大小、形态,估计肾肿瘤进展程度及肾周围状况,并可与囊性占位等其他肾脏病变作出鉴别诊断。
(2)CT检查:
CT尤其是增强CT扫描可以发现体积较小的肾癌,能准确测定肿瘤密度，了解肾周及肝、后腹膜淋巴结有无转移等。
(3)MRI检查:
MRI对肾癌诊断的敏感度及准确性与CT相仿,但在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面优于CT。
(4)X线检查:
包括静脉尿路造影、肾动脉造影,但由于超声、CT的普及,现已经很少应用。
(5)PET/CT:
PET/CT在肾癌中的应用主要有三个方面。原发肿瘤定性诊断及准确分期;肿瘤转移灶的诊断;对治疗方案选择干预及监测化学治疗或免疫治疗的效果。
4.肾穿剌活检
( 1 )肾肿物穿剌活检的适应证:
对不能手术的晚期肾肿瘤患者,选择穿刺活检以获取病理结果,以指导化学治疗、靶向治疗等治疗的选择。
( 2 )肾穿剌活检禁忌证
1)孤立肾、肾功能不全和有解剖异常的患者。
2)影像学示肾脏肿瘤呈浸润性生长。
3)怀疑为癌肉瘤或尿路上皮癌的患者,因癌肉瘤或尿路上皮癌发生穿刺道种植可能性较大。
5.肾癌的病理分型
临床常分为透明细胞癌和非透明细胞癌两大类别。除嫌色细胞癌预后较好外,其他类型预后均不良。
(1)透明细胞癌:
透明细胞癌占75% ~ 85%。
(2)非透明细胞癌
1)乳头状肾癌约占15% ;
2)嫌色细胞癌约占5% ;
3)集合管癌年轻人好发,侵袭性强,往往发现时已出现转移,免疫治疗无效。
6.临床分期
肾癌的分期方法有AJCC ( American joint committee on cancer )分期法
和ROBSON外科分期法。
( 1 ) AJCC肾癌TNM分期
1)TNM评价标准
原发肿瘤(T)
TX原发肿瘤无法评估
T0无原发肿瘤证据
T1肿瘤局限于肾脏且最长直径 s7cm .
T1a肿瘤局限于肾脏且最长直径 ≤4cm
T1b肿瘤局限于肾脏且最长直径> 4cm但≤7cm
T2肿瘤局限于肾脏且最长直径> 7cm
T3肿瘤侵犯大静脉或侵犯肾上腺或肾周组织但未超过肾周( Gerota )筋膜
T3a肿瘤直接侵犯至肾上腺或肾周和(或)肾窦脂肪但未超过肾周( Gerota )筋膜
T3b肿瘤大体侵犯至肾静脉或其包含肌层的分支段或横膈膜以下的下腔静脉T3c肿瘤大体侵犯至横膈膜以上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁
T4肿瘤侵犯范围超过肾周( Gerota )筋膜
区域淋巴结(N)
NX区域淋巴结无法评估
NO无区域淋巴结转移
N1单个区域淋巴结转移
N2多个区域淋巴结转移
远处转移(M)
MX远处转移无法评估
M0无远处转移
M1有远处转移
2)解剖学分期/预后分组

2、治疗基础

1.手术治疗
手术切除仍是局限性肾癌的唯一有效治疗手段,手术的选择包括根治性肾切除术和保留肾单位手术。经典根治性肾切除术的切除范围包括患侧肾脏及肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结及同侧肾上腺。
( 1 )局限性肾癌的治疗
1) I A期肾癌的治疗:
对于临床分期I A期肾癌患者首选肾部分切除术,肾部分切除术最适用于单侧的小肾肿瘤或需保留肾功能的患者,如孤立肾或肾功能不全的肾癌患者、双侧肾癌或家族性肾癌患者。
但是,对不适合肾部分切除术的局限性肾癌患者,建议行根治性肾切除术。对于预期寿命不长或有严重并发症、无法行外科手术的患者,也可选择严格检测病情经过或行射频消融术治疗。
2) I B期肾癌的治疗:
根治性肾切除手术或肾部分切除术(可行时)是临床分期T1b期肾癌患者的标准治疗方案。
3)I、I期肾癌的治疗:
根治性肾切除术是肿瘤侵犯下腔静脉时的首选治疗,也是I、皿期肾癌的标准治疗。
4) I ~ I期肿瘤手术切除后的治疗:
手术切除后, 20% ~ 30%的局限性肿瘤患者会发生复发,肺是最常见的远处转移部位,占发生转移患者的50% ~ 60%。中位无病生存期为术后1 ~ 2年,绝大多数转移出现在术后3年内。
目前,在肿瘤完整切除患者中术后辅助治疗的地位尚未得到确认,还没有一种全身治疗能降低复发的可能性,严密观察随访仍是肾癌术后的标准处理方法。
( 2 )转移性肾癌的治疗
1)肿瘤切除术:
小部分原发灶和单一孤立转移灶有手术切除可能的患者也可接受肾切除加转移灶切除术。包括初始诊断时有原发病灶和单一的孤立转移灶;在肾切除后出现孤立性复发或转移灶。这种孤立的病灶包括肺、骨和脑。原发肿瘤和转移灶可同时或分次手术切除。
2)全身治疗前的减瘤性手术:
对于那些有多发可切除转移灶、原发灶有手术切除可能的患者,可推荐在全身治疗前进行减瘤性肾切除术。全身治疗包括免疫治疗和靶向治疗。最有可能从全身治疗前的肾切除手术中获益的是那些仅有肺部转移灶、较好预后因素且体力状态评分良好的患者。减瘤性肾切除术对于接受除高剂量IL-2之外的其他形式免疫治疗的患者有利。对于伴有血尿或与原发肿瘤相关的其他症状的转移性肾癌患者,若有手术指征,应给予姑息性肾切除术。
2.药物治疗
( 1 )透明细胞为主型肾癌的一线治疗:
转移性肾透明细胞癌的药物治疗包括免疫治疗和靶向治疗。
1)大剂量IL-2 :
IL-2为基础的免疫治疗可使小部分患者获得持久的完全或部分缓解,但在使用IFN-a治疗的患者中,持续的完全缓解则较为罕见。选择部分患者给予高剂量IL -2治疗需综合考虑患者的一般状况、并发症、肿瘤组织学类型(透明细胞为主型)、生存风险评分。

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