肿瘤化学治疗的临床表现？护理有哪些？
文章来源：孙
发布日期：2022-05-25
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1、临床表现
1.输液过程中患者常表现出肿胀及急性烧灼样痛。
2.外渗液体在注射部位聚集成硬结,若未加处理,严重者可出现簇疱疹及大水疱,随后出现溃疡或大斑块,或两者皆有,斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死。
3.溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂,焦痂外周的红斑肿胀持续数周。
4.由于皮下组织受累,可出现关节僵硬、活动受限、神经病变及受累部位灼痛。
5.病理表现溃疡部位之下可见全层表皮及皮下组织坏死;溃疡外侧有明显表皮,增生,成纤维细胞及内皮细胞有丝分裂多见,为极度反应的表现,多数表皮细胞发生有丝分裂;炎性反应迹象在新旧损伤中均不常见。
6.“静脉怒张”反应。这一反应的特征是沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹,注药的局部可以有红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛、浅表的疱疹和水疱。用药停止48小时内这一反应消退,无残留组织损伤。据统计,阿霉素应用中3%以上患者出现静脉怒张。
7.延迟的局部反应见于应用丝裂霉素化疗的患者,在日晒后出现皮肤毒性反应;“回忆反应”见于应用阿霉素、丝裂霉素的患者,比如一侧手臂输药后,当从对侧手臂再次给药时可在上一次化疗给药部位出现局部损伤。
8.“放疗回忆”现象可发生于阿霉素、丝裂霉素及5-FU的应用中,这类损伤倾向于发生在放射性皮炎的远隔部位。
2、护理
1.预防
( 1 )科室必须备有操作细胞毒性药物的书面指南,以及细胞毒药物外渗应急预案与处理流程,护士熟练掌握并应用。
( 2 )化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物,以适当种类以及适当剂量的稀释液溶药物,以免药物浓度过高。
(3)评估患者,根据患者病情、治疗方案、药物性质,选择合适的静脉通道和器材,给药前确定导管末端位置,给药过程关注患者主诉。
( 4 )选择外周静脉给药时使用静脉留置针,明确规定穿刺部位的选择。每次化疗输
注时,注意保护患者的血管,左右臂交替使用。避开关节部位,手腕和肘窝以及施行过广泛切除性外科手术的肢体的末端,静脉压较高区域(例如血管造瘘等)、靠近肌腱、 神经或动脉的静脉,乳腺癌根治术后避免患肢注射,任何循环功能不良的肢体都必须避免进行静脉穿刺, 有上腔静脉压迫征的患者慎重选择下肢静脉给药。输液的适当部位为前臂近端(未手术)及重要结构上覆盖有大量皮下组织的部位。若组织条件不佳,选择手背侧时,皮下软性留置输液针优于标准静脉注射针。
( 5 )预期可能有复合输液时,应考虑采取中心静脉留置管;杜绝使用一次性头皮针给药。如果患者拒绝用中心静脉,应签署外周化疗同意书。
( 6 )化疗给药必须由经验丰富的护理人员执行或指导。输液中加强观察,任何阻塞现象均需立即停止输液并检查。应尽快给予稀释溶液,避免局部组织与药物长时间接触，以及药物浓缩造成损伤。化疗时可以使用药物外渗护理单或化疗观察表,严密观察输液情况。
( 7 )注射化疗药物前,先用生理盐水或5 %葡萄糖液开通静脉通道,检查是否有回血,如果发现外渗明显,应及时另选注射部位,避免使用同一静脉远端。如果同时使用多种药物,应先注入非发疱性药物;如果两种均为发疱性,应先注入稀释量最少的一种,两次给药之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。
( 8)输入化疗药物后,应该用生理盐水或5 %葡萄糖液充分冲洗管道和针头后再拔针。
( 9 )输液前做好健康教育,告诉患者不要过度活动输液肢体,以防药液外渗,也不要自行调节滴速。如果出现局部隆起、疼痛或输液不通畅,教会患者关闭输液器调节器,及时呼叫护士,尽量减少化疗药物渗出量。
( 10 )护士掌握药物外渗的表现,输注过程加强注射部位的观察。若患者主诉注射部位有尖锐的刺痛或烧灼感、注射部位出现红、肿胀、回抽无回血,静脉推注过程中感觉
有阻力或输注过程中滴速变慢应考虑药物外渗。
( 11 )有文献报道输液时或输液后在患者穿刺处上方贴上降温贴或金黄散贴可以预防静脉炎的发生率。
2.若已发生外渗, 应及时给予处理立即停止输液,设法抽出渗出液,建议患侧肢体抬高至少48小时,禁止受压,湿敷伤科黄水纱(佛山市中医院院内制剂)或生理盐水50~ 100ml +地塞米松5 ~ 15mg外敷,周期性降温可以加速康复;积极进行有针对性的解处理。
( 1 )蒽环类药物:如阿霉素、柔红霉素外渗,用抗氧化剂甲亚砜( DMSO )涂于
患处,每6小时1次,共2周或依情况而定,可避免发生皮肤溃疡。外渗后5小时内静脉输注DMSO ,当天剂量1000mg/m2 ,第二天1000mg/m2 ,第三天500mg/m2。
( 2 )柔红霉素若漏出血管外,可以在局部注射50 ~ 100mg氢可化的松或局部静注8.4%碳酸氢钠5ml ,减少药物与DNA结合,同时给予冷敷,减轻炎症反应。
( 3 )丝裂霉素也可引起严重溃疡,虽然有建议用局部广泛切除治疗,但有报告用维生素B。局部注射可减轻其组织损伤;也可用2.5mol/L的硫代硫酸钠10ml注射于外渗处(由10%硫代硫酸钠4m加注射用水6ml配制而成)或50mg/ml的维生素C局部静注,都可
以起到直接灭活的作用。
( 4 )对于长春碱类药物外渗处理，目前仍存在争议.其中去甲长春碱(诺维本、长春瑞宾、NVB )和长春花碱( VLB )的局部刺激性比较强,应尽可能避免使用外周静脉。发生外渗后,用150 ~ 1500U透明质酸酶沿周围组织皮下注射,或热敷30~ 60分钟,然后每隔15分钟热敷15分钟,连用1天,切忌冷敷。
( 5 )氮芥等烷剂外渗,用10%硫化硫酸钠4ml加入注射用水6ml ,局部静脉注射及多点皮下注射,数小时后可重复配合并冷敷,也可用30% ~ 40%硫代硫酸钠局部湿敷。
(6 )卡氮芥外渗后,可以局部静注8.4%碳酸氢钠5ml ,起到化学灭活作用。
( 7 )更生霉素外渗后,可用4ml硫代硫酸钠和6m|无菌水配成溶液,取2ml皮下注射或冰敷。
( 8)紫杉类外渗后,可用150 ~ 1500U透明质酸酶沿周围组织皮下注射,预防紫杉类引起的溃疡。
(9 )放线霉素外渗后,局部皮下注射氢化可的松25 ~ 50mg。
( 10 )若无.上述解毒剂，可用利多卡因0.1g ,地塞米松5mg加生理盐水5 ~ 10m局部环形封闭,局部冰敷24小时(草酸铂及长春碱类药物禁冰敷) , 禁忌热敷。注意预防冻伤。
( 11 )氟轻松软膏或金黄散外敷,也可局部涂喜疗妥、50%硫酸镁湿敷( 24小
时后)或理疗。物理疗法:毫米波治疗仪局部照射,每次30分钟, 3次/天。渗漏24小时后,可行红外线超短波等理疗, 20 ~ 30分钟, 2次/天。
( 12 )中心静脉置管者(经外周置管的中心静脉导管PICC、中心静脉导管CVC、完全植入型输液管PORT )必须拍胸片,以确认导管末端的位置或渗漏的原因及影响范围。
3.静脉炎的分级标准及对症处理措施
( 1 )根据2011年美国静脉输液协会安全输液指弓|将静脉炎分为:
0级无临床症状。
1级输液部位发红伴有或无疼痛。
2级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿。
3级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条索状物形成,可触摸到条索状的静脉。
4级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条索状物形成,可触及的静脉条索状物长度>2.5cm( 1英寸) ,伴有脓液流出。
( 2 )根据静脉炎的分级采取处理的措施
1级静脉炎:可用伤科黄水或1/5000呋喃西林溶液常温湿敷，每天4次,每次30分钟。症状应在3天内改善,若无改善迹象应通知医师诊治。
2级静脉炎:可用伤科黄水纱或生理盐水50 ~ 100ml +地塞米松5 ~ 15mg外敷或1/5000呋喃西林溶液湿敷,每天4次,每次30分钟,也可用金黄散外敷,每天1~2次,每次6小时,并用喜疗妥外涂,症状应在3天内改善,若无改善迹象应通知医师诊治。3 ~ 4级静脉炎:应通知医师诊治或请造C师进行伤口护理。
( 3 )如果经保守治疗2 ~ 3天后仍持续疼痛或发生溃疡,可以考虑外科治疗,早期手术切除可以加快愈合,避免长期疼痛。
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