白血病的病理有哪些？诊断和鉴别诊断？

文章来源：孙发布日期：2022-05-19 点击次数：(555)次

1、病理

(一)生物因素

成人T细胞白血病/淋巴瘤( ATL )可由人类T淋巴细胞病毒I型( human Tlymphocytotrophic virus- I , HTLV- I )所致。病毒感染机体后,作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内,一旦在某些理化因素作用下,即被激活表达而诱发白血病;或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染,直接致病。部分免疫功能异常者,如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。

(二)物理因素

1911年首次报道了放射工作者发生白血病的病例。据国外调查资料证实, 1929一19 42年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍,而后随着对防护的重视和防护措施的不断完善,发病率渐减少。日本广岛及长崎受原子弹袭击后,幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高,多为急淋、急粒或慢粒白血病。照射剂量( 100~ 900cGy )与白血病发病率密切相关,距爆炸中心1公里内白血病发病率为正常人群的100倍,在2公里处则为2.6倍。此外,过去对强直性脊椎炎用大剂量X线照射,对真性红细胞增多症用32P治疗,这些患者中白血病发病率也较对照组高。电磁场的致白血病作用近年也有报道。研究表明全身或大面积照射,可使骨髓抑制和机体免疫力缺陷,染色体发生断裂和重组,染色体双股DNA有可逆性断裂。

(三)化学因素

苯的致白血病作用已经肯定,例如早年接触含苯胶水的制鞋工人发病率比正常人群高3~ 20倍。抗癌药中的烷化剂可引起继发性白血病,特别在淋巴瘤或免疫系统缺陷的肿瘤中多见。乙双吗啉致白血病作用近年报道甚多,该药是亚乙胺的衍生物,具有极强的致染色体畸变的作用。氯霉素、保泰松亦可能有致白血病的作用。化学物质所致的白血病,多为急性髓系白血病( AML)。在出现白血病之前,往往先有一个白血病前期阶段,常表现为全血细胞减少。

(四)遗传因素

家族性白，血病约占白血病的千分之七。单卵孪生子,如果一个人发生白血病,另一个人的发病率为1/5，比双卵孪生者高12倍。Downs综合征 (唐氏综合征)有21号染色体三体改变,其白血病发病率达50/10万,比正常人群高20倍。先天性再生障碍性贫血( Fanconi贫血)、Bloom综合征(侏儒面部毛细血管扩张)、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等疾病患者的白血病发病率均较高,表明白血病与遗传因素有关。

(五)其他血液病

某些血液病最终可能发展为白血病,如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
一般说来,白血病发生至少有两个阶段:①各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变,导致克隆性的异常造血细胞生成;②进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活,从而导致白血病。通常理化因素先引起单个细胞突变,而后因机体遗传易感性和免疫力低下,病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因(如ras家族) ,并使部分抑癌基因失活(如p53突变或失活)及凋亡抑制基因(如bc/-2 )过度表达,导致突变细胞凋亡受阻,恶性增殖。

2、诊断和鉴别诊断

急性白血病是一组分化停滞于较早期造血干、祖细胞的肿瘤性疾病,起病急、自然病程短,外周血或/和骨髓可见多量异常的原始或/和较早期的幼稚细胞。1976年根据白血病细胞形态学将急性白血病分为急性髓细胞白血病( AML )和急性淋巴细胞白血病( ALL )两大类, 1985年提出修改建议,将AML分为M1、M2、M3、M4、 Ms、Mg和M7共七种亚型, ALL分为L1、L2及L3共三种亚型,在国际上一直沿用至今。近年来,随着对急性白血病异质性的深入认识,在形态学的基础上,结合细胞免疫表型和细胞遗传学,提出AML和ALL的MIC分型和WHO分型,使得急性白血病的诊断更为精细,对其预后估计
和治疗具有更重要的指导意义。
(一)症状和体征
1.贫血
贫血是急性白血病起病时最常见的症状之一, 可表现为疲乏无力、面色苍白,并在短期内进行性加剧,伴活动后头昏眼花、胸闷气急、心慌心悸等。
2.出血
出血也是急性白血病起病时最常见的症状之一 , 常表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血或月经过多等,血小板减少是大多数患者出现这些症状和体征的原因,部分患者尤其是急性早幼粒细胞白血病( AML-M3 )患者可伴凝血功能障碍如弥漫性血管内凝血( DIC )或原发性纤维蛋白溶解亢进,此时可表现为皮肤大片瘀斑甚至血肿,针刺部位或伤口迟发性渗血不止。血小板严重减少或伴有凝血功能障碍的患者起病时尚可表现内脏出血如血尿、消化道出血、眼底出血及颅内出血等。
3.感染症状
畏寒、发热和多汗是急性白血病患者继发性感染常见的首发症状。常见的感染灶有牙龈炎、口腔溃疡、咽峡炎、. 上呼吸道感染或肺炎以及肛周炎或肛周脓肿等。当粒细胞缺乏
时感染灶可以不明显,但往往伴有高热,提示可能发生了菌血症或败血症。严重感染的患者可表现为感染性休克。
4.髓外浸润症状
(1)淋巴结和肝脾大:
淋巴结肿大一般无触痛和粘连,中等坚硬,轻到中度肿大,局限于颈、腋下和腹股沟等处,以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。白血病患者可有轻至中度肝脾大,除非慢粒白血病急性变,巨脾很罕见。
(2)骨和关节疼痛:
胸骨体下端压痛是急性白血病患者常见的体征,往往具有诊断意义,起病时其他部位尤其长骨的干骺端感觉疼痛或压痛也不少见。关节痛大多固定在一个或几个关节,但也可以是游走性的,这种情况在儿童患者尤其多见,初诊时常误诊为风湿病。
(3)口腔和皮肤:
急性单核细胞和急性粒-单核细胞性白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀;可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤,局部皮肤隆起,变硬,呈紫蓝色皮肤结节。
(4)眼部浸润:
粒细胞白.血病形成的粒细胞肉瘤( granulocytic sarcoma )或称绿色瘤( chloroma )常累及骨膜,以眼眶部最常见,可引|起眼球突出、复视或失明。
( 5 )中枢神经系统白血病( central nervous system leukemia , CNSL ) :由于化疗药物难以通过血-脑脊液屏障,隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭,因而引起CNSL。CNSL可发生在疾病各个时期,但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见,儿童患者尤甚。临床上表现为头痛、恶心呕吐、颈项强直、甚至抽搐、昏迷。脊髓浸润时可发生截瘫。神经根浸润可产生各种麻痹症状。
(6)睾丸浸润:
多见于ALL化疗缓解后的男性幼儿或青年,是仅次于CNS-L的白血病髓外复发的根源,在初发者少见。常表现为单侧睾丸无痛性肿大,另一侧虽不肿大,但活检时往往也可发现有白血病细胞浸润。
(7)绿色瘤:
为髓系细胞的实体肿瘤,又称粒细胞肉瘤,是由成堆的急性粒细胞白血病细胞形成的结节或小肿块。它可以是AML患者初治和复发时的首发体征,多见于伴t (8;21)或t(9; 22 )的AML患者,在AML患者发生率为3%~ 7%,儿童较成人常见。此外,绿色瘤可见于慢性髓性白血病患者,也可以是原发的,即未侵犯骨髓,而不见于所有的患者。绿色瘤可发生在多种部位,包括皮肤、软组织、骨膜、骨(颅骨、眼眶等)、脊髓膜脑、淋巴结、鼻旁窦乳腺、卵巢、子宫、睾丸、前列腺、胃肠道、肺和纵隔等,触之坚硬,压之不痛。有时组织学诊断比较困难,需与大细胞淋巴瘤、浆细胞瘤和嗜酸性肉芽肿等相鉴别。一旦疑及本证,在进行病理切片检查同时,必须行肿块的印片瑞氏染色检查,如发现嗜天青颗粒或奥氏小体即可确诊,有时需进行MPO和其他髓系抗原的免疫细胞化学检查,以确定是否为髓系来源。
( 8)浸润其他器官:
其他器官的浸润白血病细胞还可以浸润肾、肺、胸膜、心脏、心包和胃肠道等多种脏器而引起多种多样的临床表现,但这些脏器的浸润很少于发病初期就出现相应的症状和体征。

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