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甲状腺癌病因病机?诊断与鉴别诊断?

文章来源:未知 发布日期:2022-04-18 10:32 点击次数:

1、病因病机

(一)发病机制

现代医学认为,甲状腺癌致病因目前尚不能找到,但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察,甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。

1.放射线损伤

放射线一方面可导致甲状腺细胞的异常分裂 ,导致癌变;另- -方面使甲状腺破坏而不能产生甲状腺素,由此引起促甲状腺激素( TSH )的大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。
2.缺碘和高碘

曾有人饲鼠以低碘食物,诱发甲状腺良性及恶性肿瘤。流行病学调查表明, 在地方性甲状腺肿流行区,甲状腺癌的发病率较高。沿海高碘地区,甲状腺癌的发病率亦较常发生,高碘饮食亦有诱发甲状腺癌的报道。值得注意的是缺碘地区发病多为甲状腺滤泡癌,而高碘地区多为乳头状癌。








3.内分泌紊乱

有人认为”下丘脑-垂体-甲状腺轴”系统平衡失调和甲状腺癌的发生有一定关系。 临床上用甲状腺激素治疗甲状腺癌,能抑制原发癌和转移癌的发展。动物实验观察,当鼠血中TSH升高时,会促使甲状腺增生,形成结节和癌变,而加用甲状腺激素,能使癌发病率降低。


女性激素有可能为致癌因素之一,雌激素主要通过促使垂体释放促甲状腺素( TSH )而影响甲状腺,当血中雌激素水平升高时, TSH水平也升高。

4.遗传因素

据报道, 5% ~ 10%甲状腺髓样癌有明显的家族史,在甲状乳头状癌患者中有3.5%~ 6.2%具有阳性家族史,推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。
5.其他甲状腺病变.

一些甲状腺增生性疾病,如腺瘤样甲状腺肿和功能亢进性甲状腺肿,分别有约5%3.髓样癌占甲状腺癌的5% ~ 10% ,本病于1959年Hazard正式命名为甲状腺髓样癌( medullary thyroid carcinoma ,简称MTC )。临床上,MTC可分为散发性和家族性,后者为一特殊的常染色体显性遗传性内分泌综合征,属多发性内分泌腺瘤,往同时患甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、神经节瘤。




2、诊断与鉴别诊断

(一)临床表现

1.甲状腺肿大或结节

为常见症状,早期发现甲状腺内有坚硬的结节,可随吞咽上下移动。

2.压迫症状

当肿瘤增大至一定程度时,常压迫气管,使气管移位,并有不同程度的呼吸障碍症状,当肿瘤侵犯气管时,可引起吞咽障碍,当肿瘤侵犯喉返神经时,可出现声嘶哑。







3.颈淋巴结肿大

当肿瘤发生颈淋巴结转移时,常见颈上、中、下淋巴结可触及肿大。

甲状腺癌由于其病理类型不同,临床表现也有不同。

甲状腺髓样癌多见于30~40岁,男女发病无明显差别;大多数以甲状腺肿块而就诊,病程较长,可10天至20年不等,肿块质地较硬,可有轻度压痛,家族性MTC多累及双侧,而散发性MTC常仅累及一叶甲状腺。

MTC恶性程度高,转移率常发生颈淋巴结转移,也可血行转移至肺、肝和骨骼。MTC来源于滤泡旁细胞( C细胞) , 能产生降钙素(CT)、前列腺素(PG)、5-羟色胺( 5-HT )、肠血管活性肽( VIP )等,故患者可有顽固性腹泻,每日数次到十余次不等,便前可伴有腹痛和急迫感,多于饭后和夜晚加重,癌灶切除后,腹泻消失,复发或转移时腹泻又出现,可伴有面部潮红和多汗等颇似类癌综合征或其他内分泌失调的表现。

4.未粉化癌

又称间变癌,是一种高度恶性的肿瘤,约占甲状腺癌的8%。未分化癌由一系列分化不良的癌细胞所组成,包括梭形细胞癌、巨细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌最多见。其发病以老年人居多,一般在60岁以上。未粉化癌可由良性肿瘤及分化好的乳头状腺癌、滤泡状腺癌间变而来,因此病者常有多年甲状腺瘤或甲状腺肿大的病史,近期突然增大,病情进展迅速为其最重要的临床特征。肿块很快累及邻近器官而出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见双侧甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块、质硬、固定、边界不清,广泛侵犯邻近组织。颈部淋巴结转移率高,通常淋巴结可被甲状腺原发癌所累及包绕,故临床上多不易触及。易发生血行转移,具有转移快,死亡率高的特点。Larry将末分癌的临床特征概括为:老年起病,生长迅速,巨大肿块致颈部严重畸形,咽喉、气管、食管受侵引起堵塞,对任何治疗方式反应均差。

(二)诊断要点

1.临床诊断

甲状腺癌患者,初诊时多以甲状腺结节为主诉,要判断为良恶性并不容易。因此,当临床触及甲状腺肿大结节时,需要详细了解病史、症状和体征。对甲状腺肿块,应注意形态、大小、肿块为单发或多发、肿物质地、表面是否光滑、有无触痛、活动程度,是否随吞咽上下移动,还应注意颈部淋巴结有无肿大等,此外,还需结合实验室、超声及CT
、MRI检查等各方面资料进行综合分析,必要时可行穿刺活检、手术探查、颈淋巴结活检等进行病理检查,以明确诊断。

临床上,除未分化癌有明显的恶性体征易于诊断外,其他三型,有下列情况者,应考虑为甲状腺癌:①男性与儿童患者,癌的可能性大,儿童期甲状腺结节50%为癌,应高度警惕;②在非地方性甲状腺肿病区,青年尤其女性,曾在幼儿期接受过颈或上胸部放射治疗者;③有甲状腺髓样癌家族史,伴有腹泻、类癌综合征或阵发性高血压;④颈前肿块大小不论,质硬、凹凸不平、活动受限或固定;⑤肿块短期内突然增大为实性结节,或产生压延症状,如呼吸不畅或声哑,但应排除良性甲状腺囊腺瘤等合并囊内出血的情况;⑥肿物较大,外形不规则,活动度差,囊性,穿刺吸出棕黄色液体(甲状腺肿多为胶样物) , X线片见肿物散在不整形较小的钙化;⑦颈淋巴结肿大。
 
2.穿刺细胞学检查

原发灶或颈淋巴结的穿刺活检常可得到确诊。有学者报道其确诊率可达95% ,但诊断滤泡状癌有困难。

3. X线检查

颈部正侧位片可显示肿瘤内的钙化影响为云雾状或砂粒状,边界不规则,如气管左右径狭窄,前后径正常,提示甲状腺癌浸润气管壁。吞钡检查,有助于了解食管是否受累。胸部及骨骼片,了解有无肺及骨转移。

4.放射性核扫描

应用放射性核素R1I或Te等的甲状腺扫描,正常甲状腺最高30% ,而甲状腺癌一般在10%以下,有助于协助判断甲状腺肿块的性质。甲状腺癌的扫描图像大多为冷、凉结节。但功能亢进的滤胞状腺癌,有较强的摄碘功能而显示温或热的结节。

5. B超

可探测甲状腺肿块的形态、大小、数目,并确定其为囊性还是液性,实性或囊实性。内部回声不均匀,边界不清楚和不规则肿块,点状强回声常提示为恶性。B超对鉴别良、恶性肿瘤,特别对甲状腺癌的筛选有一定的特异性。

6. CT和MRI扫描
可清楚显示甲状腺肿块的形态、大小以及周围组织、器官的关系;提示癌肿浸润范围,转移部,为确定手术方案提供依据。甲状腺癌典型CT表现为边界模糊,形态不规则、病灶密度不均匀,增强扫描呈明显不均匀强化,病灶与邻近结构间脂肪间隙消失。

7.实验室检查

较有特异性的是用放射免疫法测是血清降钙素诊断髓样癌,正常人血清降钙素为0.02~ 0.04mg/ml ,而髓癌患者可达1 ~ 540mg/ml ,具有特异性和敏感性,也可作为术后复发或转移的指标而提示预后。

甲状腺球蛋白的测定来源于滤泡上皮的甲状腺癌、血中甲状腺球蛋白( Tg )的含量可异常增高。通过免疫法测定Tg ,对甲状腺癌的诊断有一定帮助 ,但缺乏特异性。一般认为Tg值在1000mg/mI以上对诊断恶性肿瘤有意义(髓样癌除外)。同时Tg对判断疗效有意义,肿瘤治愈Tg可恢复正常,有残留时, Tg值不下降,而复发或远处转移时则又增高。

(三)鉴别诊断

1.甲状腺腺瘤

病理分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两类,多见于20~ 30岁的年轻人,多为单结节,边界清,表面光滑,生长缓慢,当瘤内出血时结节突然增大,局部腹痛,无颈淋巴结转移和远处转移, 约10%会癌变。治疗原则应早期切除。

2.结节性甲状腺肿

多见于地方性甲状腺肿地区,沿海地区较少。一般在缺碘性甲状腺肿的基础上发展而来,见于中年以上的妇女,病程很长可达数十年,病变累及双侧甲状腺,为多结节 ,大小不一,结节表面光滑,可随吞咽上下移动。可有囊性变、钙化区。一般不出现压迫症状,可有局部重坠感。部分患者可合并甲状腺功能亢进。少数可发生癌变,肿块迅速增大,并可出现向周围组织浸润现象。治疗: 除恶性病变及产生并发症外,一般保守治疗。

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

本病多发先在45岁以上的妇女, 35岁以下少见,为慢性进行性双侧甲状腺肿大,橡皮样硬实,扪诊时整个腺叶轮廓坚实,临床上与癌难鉴别。一般无症状,基础代谢常偏低,扫描甲状腺内碘分而普遍稀疏。颈部软组织X线照无钙化灶,测定甲状腺自身抗体滴度升高,可帮助确诊。本病对肾.上腺皮质激素反应较敏感, 一般口服泼尼松5mg ,每日3次,不宜过多,避免就后发生黏液水肿。用少量X线( 800~ 1000Gy)照射,效果好。