贲门癌的组织学类型

贲门癌的组织学类型

      与大体分型相似，贲门癌的组织学类型多数采用一般胃癌的组织学分类。具有代表性的有:
      Lauren分析1344例胃癌,结合流行病学、病因学、临床表现及预后等因素,将胃癌分为肠型和弥漫型。
     中村建议把胃癌分为分化型癌和未分化型癌二大类。分化型癌主要包括管状腺癌、乳头管状腺癌、粘液结节性腺癌。未分化型癌主要包括粘液细胞癌及硬癌。
     我国胃癌会议建议的分类基本与此相似,分为管状腺癌、乳头状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、粘液细胞癌、硬癌、未分化癌以及渍疡癌变.
      Nagayo按癌组织分化状况分为高分化、中分化与低分化型癌。
     专门涉及贲门癌组织学分类的材料较少,分类--般也较简单。如孙绍谦等、Els、Gunnlaugsson1均分为腺癌、腺棘癌和鳞癌。McPeak分类中有乳头状腺癌。Dodge分类中还包括未分化癌和混合癌。
      作者等认为贲门的组织学类型主要有二类:腺癌和有明显粘液分泌的粘液腺癌.但是,这二类腺癌从分化很好的形式到分化很差的弥漫浸润形式之间有-一个相当宽阔的范围，其预后的意义也不是分化与未分化二个简单的类型所能完全反映。另外，有相当一部分癌突出表现为弥漫浸润，粘液腺癌也有一个介于分化好的形成粘液湖的粘液腺癌与分化差的分散浸润的印戒细胞癌之间的中间类型。因此,作者等把贲门癌分为腺癌和粘液腺癌二大类,每类又分为高分化、低分化和弥漫三型。
     (1)高分化腺癌 癌组织形成明显的腺管,大部分癌细胞呈柱状,分化较好，腺管形状较规则,有的可形成明显的乳头状结构(图5-6、5-7)。
    (2)高分化粘液腺癌 癌组织形成明显的粘液湖,癌细胞分化较好，常形成腺样结构，有的飘浮于粘液湖中。湖周常有少量纤维结缔组织围绕(图5-8)。
    (3)低分化腺癌 大部分癌细胞呈低柱、立方、扁平或不规则状,常较小，胞浆较少,排列成小管、小泡、小索、‘单纯’、‘髓样'或筛状(图5-9、5-10)。

    (4)低分化粘液腺癌 癌组织分化较差,形态介于高分化粘液腺癌与弥漫型粘液腺癌之间,有的突出表现为形状不规则大小不等的粘液泡(图5-11)。
    (5)弥漫型腺癌大部分癌细 胞较小。胞浆很少，三五成群或单个弥漫浸润。偶见腺管样结构。一部分细胞内常含有数量不等的粘液，少数形成典型的印戒细胞(图5-12、5-13)。
    (6)弥漫型粘液腺癌 癌细胞主要呈印戒状,弥漫成片或单个分散浸润,常混有数量不等的形状不规则的未分化癌细胞(图5-14)。
      上述组织学分型与预后明显相关。作者等分析的500例贲门癌中高分化腺癌261例(52.20%),高分化粘液腺癌32例(6.40%),低分化腺癌148例(29.60%),低分化粘液腺癌9例(1.80%) ,弥漫型腺癌32例(6. 40%),弥漫型粘液腺癌15例(3.00%)，以高分化型癌居多。高分化、低分化、弥漫三种不同分化程度的型间预后明显不同;而同一型的不同类别闻,如高分化腺癌与高分化粘液腺癌之间,低分化腺癌与低分化粘液腺癌之间，弥漫型腺癌与弥漫型粘液腺癌之间预后基本无差别(图5-15)。

      一些学者指出,贲门癌各组织类型中高分化型癌与低分化型癌的比例较其他部位胃癌为高。此外,值得特别注意的是高分化腺癌中有一小部份分化特别好,与重度或中度不典型增生相似,甚至与轻度不典型增生不易区别。这些分化很好的腺癌一部分具有肠上皮的特点，细胞单层，高柱状，胞浆红染，少数有刷毛缘，核位基底，呈长梭形，椭圆形或圆形，排列整齐等。一部分具有贲门腺上皮分化特点，细胞柱状,单层，胞浆淡染，核小位于基底,排列整齐,有的胞浆完全透明，内含丰富粘液。这些分化很好的癌细胞排列成规则的管状、腺泡状、囊状，与增生的贲门腺十分相似;少数襄内还可出现乳头(图5-16、17.18).一些学者认为这也是贲门癌的病理形态特点之一。在作者等分析的500例贲门癌中, 42例(8.40%)癌组织中有这种分化很好的成分,其中24例(4.80%)以这种分化很好的成分为主。我们称为I级腺癌。它的预后比其余的高分化腺癌明显为好,其3、5、10年存.活率分别达67 %、57%、40%(图5-19),这种现象值得重视。
       除I级腺癌外,其余的高分化腺癌(腺癌II级、乳头状腺癌)也同样可以看到向肠上皮或贲门腺上皮分化的迹象。往往在同一癌中可以同时看到向肠上皮和向贲门腺上皮分化的混合图像。有相当一部分可以见到‘恶性杯状细胞',有的还可见到透明细胞团块。

      乳头状腺癌在一些组织学分类中被列为一独立类型。我们认为,贲门癌中确有一些癌呈乳头状或乳头囊腺图像,但所占比例很少,预后与高分化腺癌相似，可以归入高分化腺癌,不需要单独分型。
       弥漫型腺癌及弥漫型粘液腺癌突出表现为弥漫浸润，往往同时混合有未分化细胞、印戒细胞以及二者之间的过度形式;有时癌组织内有大量纤维结缔组织增生;不同部位不同深度往往优势成分不同,根据优势成分,以前常诊断为硬癌、未分化癌、印戒细胞癌或未分化腺癌。它的预后极差，作者等分析的500例贲门癌中此型无一例活过3年，其生物学性质相当于未分化癌。但几乎每例都有不同程度的腺上皮分化，因之称为弥漫型腺癌或弥漫型粘液腺癌似乎更能体现它的特点。
      上述各种组织学类型,常以混合图像出现,但以一种分化状态为主。

      除了腺癌和粘液腺癌以外，贲门癌尚有一些少见的组织学类型，所占比例在5%以下。
      腺鳞癌癌组织部分呈腺癌分化，部分呈鳞癌分化;二种成分密切混杂,有时见于同一癌巢内。在作者等分析的500例贲门癌中,仅有3例腺鳞癌,占0.6%。
      鳞状细胞癌癌组织有明显向鳞状上皮分化的特征，找不到向腺上皮分化的图像。由于对贲门癌的概念的理解不同，鳞癌在贲门癌中所占的比例各家差异很大。有些材料中鳞癌所占比例太高,显然是由于包含了一部分侵犯贲门的食管下段鳞癌的缘故。一些学者指出真正原发于贲门的鳞癌应该是很少的，文献中获得公认的贲门鳞癌只是极少数，必须排除食管鳞癌的侵犯或转移，并找到起源于贲门腺上皮的证据后才能下鳞癌的结论。Talerman 详细研究两例贲门鳞癌尸检材料，发现这两例的食管各有一微小的鳞癌灶,连续切片证实从淋巴管转移至胃贲门。近期文献中所有清楚起源于贲门部的早期癌无1例为鳞癌,也进一步说明真正起源于贲门的鳞癌是很少的。作者等分析的500例贲门癌中，也无1例证据清楚的贲门鳞癌。
      未分化癌癌组织呈未分化状态,异型性明显，完全看不出向鳞癌或腺癌分化的迹象。纯粹的费门未分化癌少见。

      嗜银细胞癌(类癌)起源于 胃肠道的Kulchitsky 细胞，常为低度恶性，癌细胞较小,规则,大小一致,排列成规则的小梁状、岛状、菊花状或腺样结构。嗜银染色常阳性。有时可出现类癌综合征。胃的类癌不多见,发生于贲门的更少。
      非类癌性贲门腺癌伴发类癌综合征也偶有报道。含肿瘤性潘氏细胞的腺癌含肿瘤性潘氏细胞的腺癌很少见，文削报道的病例大部
是肠腺癌。含肿瘤性潘氏细胞的膀胱腺癌、鼻腔和鼻窦癌也偶有报道。作者等见到一例含有肿瘤性潘氏细胞的贲门腺癌，分化良好的腺癌细胞显示向贲门腺上皮分化的特征,其中夹杂数量众多的恶性潘氏细胞，并可见恶性潘氏细胞逐渐过度为粘液细胞的中间类型(图5-20)。

      癌肉瘤 贲门部的癌肉瘤文献中报道极少，吴遗等报道1例贲门部癌肉瘤，肿瘤具有腺癌与横纹肌肉瘤二种成分，二者密切混杂
      贲门癌合并皮肤黑棘皮病黑棘皮病分 三型:良性型、假恶性型和恶性型。恶性型皮肤黑棘皮病80%以上伴腹内脏器腺癌,其中大部为胃腺癌。一般认为皮肤病变的出现多数可能与肿瘤转移至肾上腺或腹膜后交感神经有关。近年来，学者们还提出一种假释:皮肤病变是由于某些肿瘤释放--种肽类物质所致。作者等曾见到1例皮肤黑棘皮病合并贲门腺癌,患者全身皮肤有黑色素沉着,以面、腰、双腹股沟部最为明显。贲门癌切除术后11个月死亡,尸检两侧肾上腺均有肿瘤转移。