1．颈部放疗后残存或复发灶的处理
颈部放疗后淋巴结复发的应及时手术,淋巴结残存者经观察数月部分可自行消失,但颈部放疗后淋巴结残存者的5年生存率(24.7%)明显低于无淋巴结残存者(50%左右),加量放疗并不提高生存率,目前多数学者持积极态度进行手术处理,但对手术时机分歧较大,鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结消失者,颈部复发率为13%,而淋巴结残存者颈部复发率为91%,且 67%的患者病理阳性。因此建议对淋巴结残存者手术应在放疗结束后2到6周进行。有人建议观察半年仍不消退者再进行手术,另一些学者认为约半数的残存淋巴结在3个月内消退,建议观察3个月仍不消退者再进行手术。
2.手术方式
国外的研究发现,放疗后颈部残存或复发者32%的患者有多个淋巴结转移,70%的阳性淋巴结位于颈后三角,27.5%的患者阳性淋巴结沿副神经存在,29%~77.9%的患者有淋巴结外受侵,且根治性颈清扫术的并发症发生率(13%)和死亡率(几乎为0%)均低,因此建议对鼻咽癌颈部放疗失败的应行根治性颈淋巴结清扫术,而国内的研究发现对颈部单个淋巴结残存或复发者行单纯淋巴结切除术取得了良好的效果,5年生存率达52%。建议对颈部单个淋巴结者行切除术，对颈部多个淋巴结者行根治性颈淋巴结清扫术。
对局部残存病灶,部分学者认为可行后期治疗,如仍不消失应手术治疗。另一些学者认为对放疗后残存或复发者均应及时手术处理。由于鼻咽癌位于头部中央位置,手术径路的选择十分重要,既能暴露好术野、彻底切除肿瘤,又要创伤小。鼻咽顶后壁复发用常规硬腭径路手术切除。侧壁复发的经硬腭径路裂开部分软腭术式切除。对咽旁间隙受侵的适合经下颌骨颈侧径路或上颌骨径路或颞下窝径路手术切除,根据病变范围、术者的经验和术腔是否需要修复来决定手术方式。
(1〉鼻内镜下鼻咽顶后壁病变切除术应用功能性鼻窦内镜手术技术,在直视下切除鼻咽病灶。方法是先用肾上腺素浸润鼻腔和鼻咽部黏膜,减少出血,然后切除鼻中隔后部，用手术刀和电凝刀自接近鼻咽顶的蝶骨底开始向下逐步切除鼻咽肿瘤,用电钻磨除部分下方骨质,以进一步清除肿瘤细胞,用游离鼻中隔黏膜覆盖手术创面。该手术无骨切开术及广泛的软组织分离,术后康复快,很少发生张口困难。但不适于鼻咽广泛受侵需切除的患者。
(2〉常规硬腭径路鼻咽顶后壁病变切除术气管切开插管或口腔插管全麻,置入Davis开口器,为减少出血,切口前局部注射含少量肾上腺素的生理盐水,硬腭倒“U”形切口,自一侧第3磨牙后端平面开始,切口直达骨膜,向前大致与牙列平行,延伸至切牙后1厘米处,再弯向对侧形成倒“U”形切口,切口一般位于腭大孔外侧,以保留腭大动脉在硬腭的黏骨膜内,保持黏骨膜的血液供给。用骨剥离器分离并翻转硬腭黏骨膜达硬腭后缘。以咬骨钳咬除部分硬腭,切开鼻腔底部黏骨膜,暴露鼻咽部肿瘤,沿肿瘤周边切开黏膜筋膜,游离并切除肿瘤,用电凝刀将鼻咽病灶部位烧灼一遍,以消灭残余肿瘤细胞,冲洗伤口,用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻腔和鼻咽部,缝全硬腭黏骨膜。
(3〉硬腭径路裂开部分软腭鼻咽侧璧病变切除术麻醉及切口同常规硬腭径路,患侧切口延伸至第3磨牙后,向下达舌腭弓,切开部分软腭及肌肉,暴露腭大孔,切断结扎或电凝腭部的大动﹑静脉。用骨剥离器分离并翻转硬腭黏骨膜达硬腭后缘。咬骨钳咬除部分硬腭水平板及犁骨后缘,切开鼻腔底部黏骨膜,为更好地暴露患侧鼻咽,可切开软腭背面黏膜及肌层,则鼻咽侧壁及肿瘤充分暴露,为了保证切除咽鼓管软骨部及附近肿瘤,应切除翼突内侧板,这-操作只能根据解剖部位用手触摸进行,用凿子凿除翼突内侧板,将肿瘤连同咽鼓管软骨用剪刀或咬钳去除,用电凝刀将鼻咽腔烧灼一遍,以消灭残余肿瘤细胞,冲洗伤口,用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻咽部,缝合软腭肌层及硬腭黏骨膜。
(4)下颌骨颈侧径路鼻咽癌旁间隙复发灶切除术气管切开插管或口腔插管全麻,下唇正中切开,沿下颌骨下缘下约一横指切开颈部软组织,在下颌角暴露并切断咬肌,用骨膜剥离器将软组织(包括皮肤、咬肌和腮腺)从下颌骨向上翻起,注意保留面神经功能,锯断并切除下颌骨升支,暴露颞下窝。如无口咽部侵犯,可不切开下唇,仅从颜下至下颌角切开入路。切除翼内外肌及翼板,进人鼻咽部,切除肿瘤,手术的关键是认清并保护好颈部大血管,如肿瘤较大,除切除鼻咽侧壁及咽旁间隙组织外,必要时可切除部分软腭、咽后壁软组织,甚至上颌骨后壁病灶,创面反复烧灼。术腔可用颞肌瓣、胸锁乳突肌瓣或解剖颌下腺,保留主干血管将腺体转至术腔修复。对切除口咽软组织的病例可用胸大肌肌皮瓣修复缺损的咽旁及软腭。碘仿纱条填塞咽部,分层缝合伤口,此术式特别适合颈部和鼻咽部同时复发者。
(5)上颌骨外翻进路鼻咽癌咽旁间隙病灶切除术口腔插管全麻,Weber-Ferguson-Longmire切口,水平切口向外达颧弓,鼻侧切口深达骨膜,向下延伸正中切开上唇、硬腭至软、硬腭交界处,向外侧至上颌结节后方,整个术中面颊瓣仍附着于上颌骨前壁,分离切口并暴露--小条骨面,用振动锯将颧骨从上颌骨上锯断,向内在眶缘下锯开上颌骨前壁至锯断上颌骨额突,沿眶底经上颌窦锯断上颌骨后壁,保证眶底完整,此步眶下神经血管需切断,锯断上齿槽骨及硬腭,用板凿凿断上颌结节与翼突连接,此时上颌骨的骨连接全部断离,仍与咬肌和面颊瓣连接,向外侧翻转上颌骨,暴露鼻咽,整块切除鼻咽癌病灶。切除同侧下鼻甲,分离出黏膜,覆盖鼻咽创面。复位上颌骨,用小钛钢板及螺丝固定于颧骨和对侧上齿槽骨。缝合面部及腭部伤口,填塞鼻腔。置入术前备好的牙托,以更好地固定上颌骨,防止上颌骨移位,术后6周取出。
(6)经颞下窝鼻咽癌咽旁间隙复发灶切除术气管切开插管或口腔插管全麻,作 Fisch C型切口,达骨膜,乳突骨膜瓣与皮瓣相连向前分离,横断外耳道并作盲囊封闭后继续向前分离暴露面神经干及其额支,将额支拉向下方,暴露并切断颧弓,将颧弓暂时向下移置,使之附于咬肌上,用拉钩向下拉下颌骨的踝状突,扩大乳突根治,暴露颈内动脉(自破裂孔至中耳段),在棘孔外电凝并切断脑膜中动脉,在卵圆孔处切断下颌神经,暴露颞下窝结构(咽鼓管﹑翼内外肌、腭帆张肌和腭帆提肌),咽旁间隙肿瘤可整块切除,切除范围可达对侧鼻咽侧壁,颞肌瓣充填术腔,复位并固定颧弓,用腹壁脂肪填塞中耳乳突腔,放置负压吸引管,逐层缝合成瓣。
鼻咽癌放疗后原发灶或颈部复发或残存病灶行挽救性手术治疗,手术后5年生存率明显高于二程放疗者,但术后5年观察死亡者近一半死于全身转移,如何预防全身转移进一步提高术后生存率是一重要课题。
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