乳腺癌诊断基础有哪些？治疗基础有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-06-11 点击次数：(1241)次

1、诊断基础

乳腺癌的诊断包括症状、实验室检查、影像学检查和病理学诊断四个方面。
1.症状诊断
(1)局部症状:
可出现乳房肿块,皮肤凹陷(酒窝征) , 皮肤呈"橘皮样”改变,乳头扁平、回缩、凹陷,血性乳头溢液。
(2)区域淋巴结肿大:
常为患侧腋窝淋巴结肿大、质硬、无痛、可被推动;以后数量增多,并融合成团,甚至与皮肤或深部组织粘连。
(3)全身症状:
早期一般无全身症状,晚期可有转移表现,如:肺转移时出现胸痛、咳嗽、咯血、气急;骨转移时出现腰背痛、病理性骨折;肝转移时出现肝肿大、黄疸等。
( 4 )特殊乳腺癌表现
1)炎性乳癌:
少见,一般发生于年轻女性,尤其在妊娠及哺乳期。表现为乳房增大、发展迅速,皮肤红肿热痛,似急性炎症表现;触诊整个乳房肿大发硬。转移早,预后极差。
2 )乳头湿疹样癌(又称Paget病) :
少见,恶性程度低,发展慢。表现为:乳头刺痒、灼痛,湿疹样变,以后出现乳头乳晕粗糙糜烂、脱屑,如湿疹样,进而形成溃疡。病变发展则乳头内陷、破损。淋巴转移出现晚。
2.实验室诊断:
血CEA、CA153可升高。
3.影像学诊断
( 1 ) X线钼靶摄影检查:
是诊断乳腺癌的重要手段,检出率为30% ~ 50%。特征表现为局限性致密浸润、毛刺及恶性钙化等。但是,年轻患者可出现假阴性;接近胸壁的小癌灶易于漏诊。
(2)超声显像检查:
乳腺癌的超声影像可显示。①肿块形态及大小;②内部回声;③钙化灶;④局部血流显像;⑤腋淋巴结肿大时可探及。
(3)CT检查:
可清楚地显示乳腺组织内的肿块及钙化影;对腋窝淋巴结肿大及胸壁肌肉受侵情况的显示亦较好。
(4)MRI检查:
可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤。
(5)全身筛查检查:
除了对原发肿瘤的检查外,还应在治疗前(尤其是准备手术的患者)对全身进行筛查，判断是否存在转移及转移的程度。筛查方法有超声、CT、 MRI、ECT及PET/CT等方法。
4.病理学诊断:
针吸穿刺或活组织检查是诊断乳腺癌最准确的依据。乳腺癌的病理学诊断包括组织学
类型、病理分级和在此基础.上进行的激素受体及HER-2等检测。
(1)组织学类型
1)原位癌:
非特殊型、小叶原位癌、导管原位癌、伴导管原位癌的Paget病。
2)浸润性癌:
非特殊型、导管癌、炎性癌、髓样癌(非特殊型)、髓样癌伴淋巴细胞、粘液腺癌、乳头状癌(微乳头状癌为主型)、小管癌、小叶癌、伴浸润性癌的Paget病、未粉化癌、鳞状细胞癌、腺样囊性癌、分泌性癌、筛状癌。
(2)组织病理学分级:
所有浸润性乳腺癌(髓样癌除外)都应分级(G )。肿瘤的分级由形态学特点决定(包括腺管形成的程度、细胞核的多形性以及核分裂计数)。每项评分从1分(良好)至3分(差),然后将3类分数相加,评出3个等级: 3~5分为1级, 6~ 7分为2级, 8~ 9分为3级。
GX :不能判断分化程度
G1 :综合评分为低分数(预后好)
G2 : 综合评分为中度分数(预后中等)
G3 :综合评分为高分数(预后差)
( 3 )激素受体及HER-2检测:
乳腺癌相关激素受体包括雌激素受体( ER)、孕激素受体(PR) ,以及人类表皮生
长因子受体2 ( HER-2 )。
5.危险程度分级:
St.Gallen提出,根据肿瘤对内分泌治疗的反应性及其他指标,可将手术后乳腺癌分
为低度危险、中度危险和高度危险。
(1)低度危险:
腋淋巴结阴性,并同时具备以下所有特征: pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER或PR阳性、 HER-2阴性、年龄≥35岁。
(2)中度危险
1)腋淋巴结阴性,并至少具备以下特征中的一项: pT> 2cm、病理分级为2 ~ 3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER- 2阳性、年龄<35岁。
2)淋巴结转移1 ~ 3个和HER- 2阴性。
(3)高度危险:
①腋淋巴结1 ~ 3个和HER- 2阳性;②腋淋巴结> 3个。
6.绝经判断标准
绝经通常是生理性的月经永久性终止。绝经的定义可参考以下几条标准:双侧卵巢切除术后;年龄≥60岁; 年龄<60岁, 且在没有化学治疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上,同时血促卵泡生成激素( FSH)、雌= 二醇(E2)水平符合绝经后的范围;而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬,年龄<60岁的停经患者,必须连续检测血FSH及E2水平符合绝经后的范围。
7.临床分期
原发肿瘤(T) : 临床(cT )与病理( pT )采用的T分类标准相同。如果肿瘤的大小由体检得到的,可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法,如乳腺X线摄片或病理学测量得到的,那么可用到T1的亚分类。测量应精确至毫米。对于略微超过T分类临界值者,如1.1mm或2.01cm可记录为1mm或2.0cm。

2、治疗基础

1.术治疗
手术是乳腺癌的主要治疗手段之一, 乳腺癌的手术治疗方式有多种,包括根治术、扩大根治术、改良根治术、小于全乳切除的术式(保乳手术)等,尤其是保乳手术,必须严格掌握其应用的原则。
2.放射治疗
(1)术后放射治疗:
部分乳腺癌手术后进行放射治疗,能够降低局部、区域性复发率。
1)保乳手术后原则上应进行。
2)肿瘤> 5cm及4个以上腋淋巴结转移的根治术后患者。
3)1 ~ 3个腋淋巴结转移者也可以进行术后放射治疗。
( 2 )术前放射治疗
1)原发灶较大，直接手术有困难者。
2)肿瘤生长迅速,短期内明显增长者。
3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者。
4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。但是,术前放射治疗的不足有:增加手术并发症;影响术后正确分期及激素受体测定等。
( 3 )复发、转移灶的放射治疗:术后局部复发时,适当的局部放射治疗可以提高生存质量、延长生存期,照射应当尽量采用大野照射。乳腺癌发生远处转移时可以配合放射治疗以缓解症状,如骨转移患者可使疼痛减轻或消失,也可防止或延迟由胸、腰椎转移引起的截瘫的发生。
3化学疗法
(1)新辅助化学治疗:
新辅助化学治疗是局部晚期(皿期)乳腺癌患者的常规疗法,能缩小瘤体、减少手术的范围及创伤,能使部分无法根治的肿瘤降期达到可以手术根治、减少手术中的微小转移。对乳腺癌所有有效的化学治疗药物和方案都可作为新辅助化学治疗方案用。新辅助化学治疗以3 ~ 4个周期为宜。
(2)辅助化学治疗:
乳腺癌手术后除早期患者( PT1mi、PT1a且激素受体阳性、HER -2阴性)外,均应考虑应用辅助化学治疗,化学治疗方案可根据危险度进行选择。
1 )淋巴结阴性的激素依赖性患者可以选择: AC/CE[多柔比星(表柔比星) /环磷酰胺]或TC (多西他赛/环磷酰胺)。
2 )淋巴结阴性的三阴性患者可以选择FAC ( FEC)或AC-→T。
3 ) HER-2阳性患者可以选择AC-TH (曲妥珠单抗)或TCH。
4 ) HER-2阴性、腋淋巴结阳性( St.Gallen中高危)患者可以选择AC-→T (多西他，赛3个周期)、FECx3→Tx3、 TAC (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺),或者剂量密集化学治疗密集AC (多柔比星/环磷酰胺)-密集紫杉醇两个周期。
( 3 )复发转移乳腺癌化学治疗原则
1 )辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化学治疗的患者可以选择CMF ( CTX/MTX/5-FU )或CAF ( CTX/ADM/5-FU )或AC ( ADM/CTX)方案,临床上不常见。
2 )辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化学治疗的患者,如CMF辅助治疗失败的患者,首选AT方案(蒽环类联合紫杉类) ; 部分辅助治疗用过蒽环类和(或)紫杉类化学治疗,但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。
3 )蒽环类辅助治疗失败的患者,推荐的联合化学治疗方案为: XT (卡培他滨联合多西他赛)和GT (吉西他滨联合紫杉醇)方案。
4)紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐,可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类,采取单药或联合化学治疗。

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