分期与分型？治疗？

文章来源：孙发布日期：2022-04-20 点击次数：(498)次

1、分期与分型

1.根据美国癌症联合委员会( AJCC) , 2009年乳腺癌TNM分期如下:
T原发肿瘤
TX原发肿瘤无法评估
TO没有原发肿瘤的证据
Tis 原位癌
Tis ( DCIS )导管原位癌
Tis ( LCIS )小叶原位癌
Tis ( Paget's )乳头Paget's病,不伴有肿块
注:伴有肿块的Paget , s病按肿瘤大小分类。
T1肿瘤最大直径 ≤2cm
T1mic微小浸润癌 ,最大直径≤0.1cm
T1a肿瘤最大直径> 0.1cm ,但≤0.5cm
T1b肿瘤最大直径 > 0.5cm ,但≤1cm
T1c肿瘤最大直径> 1cm ,但≤2cm
T2肿瘤最大直径> 2cm,但≤5cm
T3 肿瘤最大直径> 5cm
T4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁(a )或皮肤(b) ,如下所述
T4a侵犯胸壁 ,不包括胸肌
T4b患侧乳腺皮肤水肿 (包括橘皮样变)、溃破或卫星结节
T4c T4a与T4b并存
T4d炎性乳腺癌
N区域淋巴结
NX区域淋巴结无法评估 (例如曾经切除)
N0无区域淋巴结转移
N1同侧腋窝淋巴结转移 ,可活动
N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床
证据,但临床上发现“有同侧内乳淋巴结转移
N2a同侧腋窝淋巴结转移 ,互相融合或与其他组织固定
N2b仅临床上发现有同侧内乳淋巴结转移,而无腋窝淋巴结转移的临床证据
N3 同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或有临床上发现同侧内乳淋
巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋
巴结转移
N3a同侧锁骨下淋巴结转移
N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移
N3c同侧锁骨上淋巴结转移
同临床.上发现”的定义为:影像学检查(淋巴结闪烁描除外)、临床体检或肉
眼可见的病理异常。
M远处转移
Mx远处转移无法评估
MO无远处转移
M1
有远处转移
2.临床分期:
0期Tis NO MO
I期T1’ NO MO
IA期TONIMo;TIi'NIMO;T2NOMO
πB期T2 N1 MO;T3 NO MO
mA期TO N2
Mo;T1° N2 MO;T2 N2
Mo;T3 N1 MO;T3 N2
MO
mB期T4 NO MO;T4 N1
MO;T4 N2 M0
mC期任何T N3 MO
IV期任何T任何N M1
T1包括T1mic

2、治疗

(一)综合治疗原则
乳腺癌是一种全身疾病,极易发生血行和淋巴转移,治疗强调整体与局部兼顾。总的治疗原则是根据患者的临床、病理、分期、分子生物学特征及中医四诊情况进行合理治疗。

1.I期
(1) I期或原位癌:
以保留乳房手术为主,高危患者可行单纯全乳腺切除术。
(2) I期:
可根据情况行改良根治术或较保守的切除术。一般患者术后不一定需要辅助化疗、放
疗。高危人群可做术后辅助化疗,术后酌情结合内分泌治疗及中医药扶正治疗。
2. I期
π期患者可行乳腺癌根治切除术,对乳腺癌2个以上淋巴结阳性患者辅助放疗,雌激
素受体( ER )阳性患者行三苯氧胺口服5年,绝经后1年以上者可用来曲唑。同时辅助中
医药治疗。
3. I期
皿期可行乳腺癌根治切除术、新辅助化疗后手术治疗、术后辅助化疗放疗免疫治
疗、内分泌治疗及中医药治疗。可期常需先行新辅助化疗、放疗,再重新评估,行乳腺
癌根治术,术后配合放疗、化疗、中医药治疗。
4. IV期
IV期以化疗和内分泌治疗为主,可结合病情行新辅助化疗放疗,行乳腺癌根治术、
姑息性局部切除术,辅助内分泌、中医药扶正祛邪治疗。转移病灶及局部复发病灶可行姑
息性放疗,同时辅助中医药治疗。
(二)医治疗
1.手术治疗
手术是治疗乳腺癌的主要手段。
(1)手术治疗原则:
①进行术前评估,对乳腺癌术式进行选择;②尽量减少致残性;③手术应尽早、及时
完成;④必须认真准确解剖标本,腋窝淋巴结至少解剖出10个以上,且分腋上组、腋中.
组及腋下组送病理检查,所有病例均需做激素受体ER、PR及Her- 2检测;⑤术后应及时
放疗、化疗内分泌治疗及中医药治疗。
(2)手术适应证:
①I期、I期、皿期乳腺癌患者;②皿期、IV期乳腺癌,经术前化疗放疗病情控制至局部再行根治术,部分不能手术的患者,病情允许可行姑息局部切除术;③全身状况良好,无严重心肺功能障碍。
(3)手术禁忌证:
①IV期乳腺癌伴有远处转移;②-般情况差,有严重的心肺功能障碍、年老体衰不能耐受手术;③严重恶液质;④皿期患者出现下列情况,需酌情辅助放疗化疗,再考虑手术:乳房皮肤橘皮样变超过乳房面积的一伴;乳房皮肤出现卫星结节;乳腺癌侵犯胸壁;
炎性乳腺癌;锁骨上淋巴结、胸骨旁淋巴结转移等。
( 4)手术方式有:
①区段切除术;②象限切除术;③全乳腺切除术;④改良根治术;⑤根治术;⑥扩大
根治术。随着乳腺癌诊断及治疗技术的提高,早期病例的增加,国内外都出现缩小手术范围的保留乳房的手术(区段切除术及象限切除术) ,术后要加化疗及放疗。目前多数学者认为: 0期及一般情况差可切除乳腺癌患者可行全乳腺切除术,而多数0、I、 I、IA患.者行改良根治术,可采用保留胸大肌、胸小肌的Auchincloss法和仅保留胸大肌切除胸小肌的Patey法。为了防止术后胸肌萎缩,术中应尽可能保留胸肌神经外侧(上)、中间及内侧(下)三支的手术。对不具备放疗的单位，I、I、皿期患者传统的乳腺癌根治术Halsted术式现仍可使用。病灶位于内侧及中央者,扩大根治术也可考虑。
2.放疗
(1)适应证:
目前多数学者认为,在乳腺癌术后普遍接受辅助性内分泌及化疗的前提下,术后放疗主要适用于局部局部和区域淋巴结复发高危( 25% ~ 40% )的患者,即T3或腋窝淋巴结阳性≥4个患者,或1 ~ 3个淋巴结阳性但腋窝淋巴结清扫不彻底者。而1 ~ 3个淋巴结阳性、腋窝淋巴结清扫彻底者是否也应行术后放疗尚需进一步评价。
(2)照射靶区
1)腋窝:
早期乳腺癌经根治术或改良根治术后,腋窝区控制满意,复发率为0~ 4% ,仅占所有局部和区域淋巴结复发的5% ,以往认为,腋窝淋巴结阴性或1 ~ 3个阳性患者不予腋窝照射,淋巴结阳性≥4个或淋巴结包膜受侵者应予腋窝照射。但是近年发现根治术后照射
腋窝没有好处,主要是上肢水肿概率增加。
2)内乳淋巴结:
是否应行内乳淋巴结照射,至今仍有很大争议。目前对于内乳淋巴结的处理有两个可行方案:不做内乳区照射,或改善照射技术,在不增加心、肺并发症的前提下行内乳区照射。
3 )胸壁和锁骨上淋巴结:
MD Anderson肿瘤中心研究结果发现对胸壁做预防性照射后可使胸壁10年复发率由68%降至6.4% ,锁骨上区转移率由41%降至3.4%。Toonke|对 I、I期乳腺癌根治术后胸壁照射的作用进行研究,发现I期患者术后单独照射淋巴引弓|流区者5年和10年生存率为83%及58% ,术后照射淋巴弓|流区及胸壁者为90%和74%。I期患者则分别为54%36%和71%、49%。总之，乳腺癌在根治术后做术后辅助性放疗时,照射范围主要包括胸壁和锁骨上、下淋巴结区,腋窝及内乳区淋巴结辅助性放疗的疗效不肯定,可不做预防性照射。
(3)剂量:
用常规分割方法照射时,剂量为35Gy ,局部控制率为60% ~ 70% ; 40Gy时接近80% ; 50Gy时局部控制率在95%以上。临床结果表明,术后放疗剂量在3500cGy/4周的局部和区域复发率为7% ,剂量在50 ~ 55Gy/5周时降为1.3%。目前主张术后放疗的剂
量为50Gy/5周为宜。
(4)照射技术:
根治术后需做胸壁照射的患者,可采用4 ~ 6Mv的X线切线照射或采用适当能量的电子线垂直照射。术后胸壁的厚度一-般在1.5~ 2.0cm ,电子线的能量以6MeV为宜。电子线的皮肤量较低,可在胸壁皮肤上隔日加用填充物方法来提高皮肤量。电子束直接照射适
用于胸壁平坦而薄的患者( <3cm) , 以及手术瘢痕短的患者;不适宜腹壁厚度大或手术瘢痕大的患者。锁骨上淋巴结及腋顶淋巴结可用6Mv的X线一个前野照射,剂量计算参考点为皮下3cm。
3.化学治疗
乳腺癌具有好发血行性转移的特性,从- -个癌细胞分裂繁殖直径1cm大小的肿瘤需倍增30次。( 乳腺癌细胞倍增时间为44 ~ 469天,平均198天)生长至少3年以上,这给全身播散转移提供了足够的时间。乳腺癌早期就有血行性播散的可能,所以乳腺癌的手术
范围对预后并不产生决定作用,而针对播散转移灶的全身治疗越来越受到重视。根据权威的美国国立卫生研究院( NIH )专家组达成的共识: T> 1cm不论相应淋巴结有无转移,均应化疗。对T<1cm同时腋窝淋巴结阴性,术后辅助化疗应该个体化,对T < 1cm腋窝淋巴结阴性,且组织类型较好者,ER(+),PR(+),术后加内分泌治疗,不需要辅助化疗，否则应进行化疗。乳腺癌化学治疗包括术前新辅助化疗术后辅助化疗及根治性化疗。也可与放疗协同.治疗。目前认为,联合化疗方案在降低乳腺癌复发率和病死率方面优于单药化疗。方案如
下(参照2016. V1乳腺癌NCCN指南) :
( 1 )新辅助/辅助治疗方案
首选方案:
1 )剂量密集型AC (多柔比星/CTX)→紫杉醇,双周
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 14天为1个周期,共4个周期，
序贯紫杉醇175mg/m7iv 3小时d1 , 14天为1个周期,共4个周期。
2 )剂量密集型AC (多柔比星/CTX )→单周紫杉醇
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mng/m?iv d1 , 14天为1个周期,共4个周期，
序贯紫杉醇80mg/m7iv 1小时d1 ,每周1次,共12周。
3) TC (多西紫杉醇/CTX)。
多西紫杉醇75mg/miv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个
周期。
其他方案:
1 )剂量密集型AC (多柔比星/CTX )
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 14天为1个周期,共4个周期。
2) AC (多柔比星/CTX ) 3周方案
多柔比星60mg/m7iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期。
3) CMF (CTX/MTX/5-FU )
CTX 100mg/m2po d1 ~d14 , MTX40mg/m2iv d1、d8 , 5-FU 600mg/m2iv
d1、d8 , 28天为1个周期,共6个周期。
4)AC-→T3周方案
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,序贯多西紫杉醇100mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期。
5)AC-→单周紫杉醇
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期，
序贯紫杉醇80mg/m2iv 1小时d1 ,每周1次,共12周。
6) EC (表柔比星/CTX )
表柔比星100mg/m2iv d1 , CTX 830mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共8个周期。
.7 ) FEC/CEF-→T ( 5-FU/表柔比星/CTX-→3周方案多西紫杉醇)
5-FU 500mg/m2iv d1 ,表柔比星100mg/m2iv d1 , CTX 500mg/m2iv d1 , 21天
为1个周期,共3个周期,序贯多西紫杉醇100mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共3个周期。
8 ) FEC/CEF-→T ( 5-FU/表柔比星/CTX-→ 单周紫杉醇)
5- FU 600mg/m2iv d1 ,表柔比星90mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2d1 , 21天为1个周期,共4个周期,序贯紫杉醇100mg/m2iv d1 ,每周1次,共8周。
9) FAC-→T ( 5-FU/多柔比星/CTX-→单周紫杉醇)
5-FU 500mg/m2iv d1、d8或d1、 d4 ,多柔比星50mg/m2iv d1 (或72小时持续静
滴) , CTX 500mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,序贯紫杉醇100mg/m2iv1hd1,每周1次,共12周。.
10 ) TAC
多西紫杉醇75mg/m2iv d1 ,多柔比星50mg/m2iv d1 , CTX 500mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共6个周期.
( 2 ) HER2阳性乳腺癌治疗方案
首选方案:
1) AC-→TH (多柔比星/CTX-→紫杉醇+曲妥珠单抗,多种方案) +帕妥珠单抗
①AC-→T+H方案
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期，序贯紫杉醇80mg/m2iv 1小时d1 ,每周1次,共12周,曲妥珠单抗4mg/kg iv ,与第一次使用紫杉醇时一起用,随后曲妥珠单抗2mg/kg iv ,每周1次,共1年,或者曲妥珠单抗6mg/kg iv ,每3周1次,在完成紫杉醇治疗之后应用,共1年，基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能。
②AC-→T+H+帕妥珠单抗方案
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m7iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,序贯帕妥珠单抗840mg iv d1 ,之后420mg iv ;曲妥珠单抗8mg/kg iv d1 ,之后6mg/kg iv ,紫杉醇80mg/m2iv d1 , d8和d15 , 21天为1个周期,共4个周期,随后曲妥珠单抗6mg/kg iv ,每3周1次,前后总共1年,在治疗前及治疗期间评估左室射血分数。
2 ) TCH (多西紫杉醇/卡铂/曲妥珠单抗) +帕妥珠单抗
①TCH方案
多西紫杉醇75mg/m2iv d1,序贯卡铂( AUC=6) iv d1 , 21天为1个周期,共6个周期,曲妥珠单抗4mg/kg iv ,第1周,随后曲妥珠单抗2mg/kg iv ,共17周,随后曲妥珠单抗6mg/kg iv ,每3周1次,共1年，基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能。
②TCH+帕妥珠单抗方案
曲安珠单抗8mg iv dn .之后6mg iv ,帕妥珠单抗840mg iv d1.之后420mgv。多西紫杉醇75mg/m7iv d1 ,卡铂(AUC=-6 )v d1 , 21天为1个周期，共6个周期,随后曲妥珠单抗6mg iv .每3周1次,前后共1年,在治疗前及治疗期间评估左室射血分数。
其他方案:
1) AC (多柔比星/CTX )→多西紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
①AC-多西紫杉醇+曲妥珠单抗方案
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,
序贯多西紫杉醇100mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,加曲妥珠单抗4mg/kg
iv ,第1周,随后曲妥珠单抗2mg/kg iv ,每周1次,共11周,随后曲妥珠单抗6mg/kg
iv ,每21天1次,前后总共1年,基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能。
②AC-→多西紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案
多柔比星60mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,
序贯帕妥珠单抗840mg iv d1 ,之后420mg iv ,曲妥珠单抗8mg/kg iv d1 ,之后6mg
/kg iv ,多西紫杉醇75-100mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,曲妥珠单
抗6mg/kg iv ,每21天1次,前后总共1年，基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功
能。
2 )多西紫杉醇+CTX+曲妥珠单抗
多西紫杉醇75mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期;加曲妥珠单抗4mg/kg iv ,第1周,随后曲妥珠单抗6mg/kiv ,每21天1次,前
后总共1年,基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能。
3) FEC-多西紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
5-FU
500mg/miv d1 ,表柔比星100mg/m?iv d1, CTx 50mg/m d1, 21天
为1个周期，共3个周期，序贯帕妥珠单抗840mg iv d1 ,之后420mg iv,曲妥珠单
抗8mg/kg iv d1 ,之后6mg/kg iv ,多西累杉醇75 100mg/m2iv d1, 21天为1个
周期,共3个周期。随后曲妥珠单抗6mgkg iv,每21天次, 前后总共1年,基线时3
个月、6个月和9个月时监测心功能。
4) FEC→紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
5-FU
500mg/m3v d1,表柔比星100mg/m?iv d1, cTx 60mg/mvm, 21天
为1个周期,共3个周期,序贯帕妥珠单抗840mng iv d1 ,之后420mg iv,曲妥珠单
抗8mg/kg iv d1 ,之后6mg/kg iv,紫杉醇80mg/miv d1 , d8和d15 , 21天为1个周
期，共3个周期:随后曲妥珠单抗6mg/kg iv ,每21天1次,前后总共1年，基线时、3个
月、6个月和9个月时监测心功能。
5)紫杉醇+曲妥珠单抗
紫杉醇80mg/m2iv每周1次,共12周,加曲妥珠单抗4mg/kg iv ,与第1次使用紫杉
醇时一起使用,随后曲妥珠单抗2mg/kg iv ,每周1次,前后总共1年,或者曲妥珠单
抗6mg/kg iv ,每21天1次,在完成紫杉醇治疗之后应用,前后总共1年,基线时、3
个月、6个月和9个月时监测心功能。
6 )多西紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗-→FEC
帕妥珠单抗840mg iv d1 ,之后420mg iv ,加曲妥珠单抗8mg/kg iv ,之后曲妥珠
单抗6mg/kg iv ,多西紫杉醇75 ~ 100mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共4个周期,序贯
辅助治疗, 5-FU 600mg/m2iv d1 ,表柔比星90mg/m2iv d1 , CTX 600mg/m2iv d1
21天为1个周期,共3个周期。随后曲妥珠单抗6mg/kg iv ,每21天1次,前后总共
1年，基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能。
7 )紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗→FEC
帕妥珠单抗840mg iv d1 ,之后420mg iv ,加曲妥珠单抗8mg/kg iv ,之后曲妥珠
单抗6mg/kg iv ,每周1次,紫杉醇90mg/m7iv d1 , d8和d15 , 21天为1个周期,共4个
周期,序贯辅助治疗, 5-FU 600mg/m2iv d1 ,表柔比星90mg/m2iv d1 , CTX
600mg/m2iv d1 , 21天为1个周期,共3个周期。随后曲妥珠单抗6mg/kg iv ,每21天1
次,前后总共1年，基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能。
4.内分泌治疗
内分泌治疗目前成为- -种有效的治疗手段。乳腺癌的发生与乳腺组织的雌激素关系密
切。内分泌治疗的目的就是切断雌激素对乳腺癌的生长刺激。雌激素受体阳性者内分泌治
疗可显著降低术后复发率,其有效率并不亚于化疗,而毒副反应相对较轻, - -旦有效可长
期进行巩固治疗。根据2000年美国国立卫生研究院乳腺癌术后辅助治疗共识意见:①只
有ER或PR阳性或受体情况不明者,不论月经状态,年龄,原发癌大小,腋窝淋巴结是否
阳性,均可使用。②ER(- )PR(- )不推荐使用。③ER( + ) ,年龄>70岁, NO , N1者
可单用内分泌治疗。④三苯氧胺10mg/次Bid或法乐通60mg/天,连用5年,后者疗效略
优于三苯氧胺,而且连用5年未发现子宫内膜癌及视网膜改变等。
( 1 )选择性雌激素受体调节剂( SERM) :
SERM的作用机制是:与雌激素竞争性结合雌激素受体,阻断雌激素相关基因的
表达,从而减慢肿瘤细胞的分裂和增殖。代表药物有他莫昔芬,其他非甾体类ER拮抗剂
有托瑞米芬、雷洛昔芬、屈洛昔芬,还有甾体类复合物ER下调剂氟维司群。
1 )他莫昔芬( tamoxifen ) :
常用剂量10mg每日两次口服,其主要作用机制是竞争性地与肿瘤细胞的ER结合,从而阻止雌激素对肿瘤细胞生长和增殖的促进作用。应用于绝经前后乳腺癌患者的一线
治疗。2005年EBCTCG汇总1985年至2000年的194项临床研究的meta分析显示,对
于ER阳性患者, 5年他莫昔芬辅助治疗可降低乳腺癌每年死亡率31% ,辅助治疗5年优
于1 ~ 2年。ER阳性患者, 5年他莫昔芬的治疗使得早期术后乳腺癌的0 ~ 4年与5 ~ 14年的
每年死亡率接近,因此15年时可降低总死亡率是5年时的2倍多。
他莫昔芬治疗的额外获益包括低密度脂蛋白和总胆固醇下降,冠状动脉疾病相关死亡
的发生率可能降低,通过稳定绝经后骨去矿物质作用防止骨质疏松。常见不良反应有胃肠
道反应、月经失调、子宫内膜增厚、颜面潮红、皮疹、脱发等,其他罕见不良反应包括精
神错乱、肺栓塞、血栓形成等。
2)托瑞米芬:
常用剂量60mg每日- -次口服,本品是他莫昔芬的衍生物,作用机制与他莫昔芬
相似,其优势是副作用较少,发生子宫内膜癌几率低。
3 )雷洛昔芬( raloxifen)、屈洛昔芬:
雷洛昔芬最初用于治疗绝经后女性骨质疏松症,但发现其可以降低女性乳腺癌的患病
风险,且未发现引|起子宫内膜增厚和子宫内膜癌,临床用于治疗乳腺癌的资料较少。屈洛
昔芬对ER有高亲和力,具有抗雌激素和雌激素样作用,对乳腺癌和绝经后妇女的骨质疏
松具有治疗作用,惟有辅助内分泌治疗的证据。
4 )氟维司群( fulvestrant) :
常用剂量250~ 500mg ,每4周- -次,其是- -种新型的SERM ,用于治疗绝经后乳腺
癌患者。氟维司群作用机制与他莫昔芬和芳香化酶抑制剂不同,它是ER下调剂,能降
解ER蛋白，下调肿瘤细胞内ER、PR水平。因此,它只有ER拮抗剂作用而没有激动作用,
能更有效地降低乳腺癌细胞的ER水平。该药的疗效具有剂量依赖性。CONFIRM研究
显示,氟维司群500mg治疗既往内分泌治疗失败的绝经后激素受体阳性乳腺癌患者,较
氟维司群250mg显著延长PFS ,中位PFS为6.5个月对比5.5个月, P=0.006 ,同时没有因
剂量增加而导致不良反应增加或出现新的安全性事件。目前氟维司群已批准用于复发、局
部晚期或晚期乳腺癌的治疗,但应用辅助治疗尚缺乏证据。
(2)芳香化酶抑制剂(AI):
绝经后乳腺癌患者的雌激素主要来自肾上腺、脂肪、肌肉、肝脏等组织,由雄烯_二酮
及睾酮芳香化而成雌激素。本组药物是通过抑制芳香化酶来阻断绝经后妇女雌激素的
转化,使雌激素的水平下降高达97%。应用于绝经后乳腺癌患者。
AI可分为甾体类和非甾体类。甾体类AI通过以共价键形式结合芳香化酶,不可逆地抑
制该酶活性。非甾体类AI可逆性结合芳香化酶的活性位点,只要它们占据该酶的催化
位点,就能阻断通过芳香化酶路径合成雌激素。AI根据其与芳香化酶结合的亲和力和
效力,分为3代芳香化酶抑制剂。第-代氨鲁米特,可非选择性明显抑制肾上腺及其类固
醇激素的合成,使用时需加用氢化可的松,不良反应较大(疲乏、烦躁、恶心、呕吐、皮
疹等) ,目前临床极少应用。第二代包括甾体类的福美司坦( formestane )和非甾体类
的法倔唑( fadrozole ) , 是选择性AI。福美司坦不良反应相对较少,疗效并不优于他莫
昔芬,而法倔唑有抑制醛固酮等不良反应,因此第二代AI的使用亦受到抑制。第三代包括
非甾体类的阿那曲唑、来曲唑和甾体类的依西美坦,是高度选择性AI,与第一、第二代AI
相比,没有抑制肾.上腺皮质和醛固酮的不良反应,近年来成为临床应用和研究的热点。
1 )阿那曲唑( anastrozole ) :
常用剂量1mg每日一次口服,其是- -种强效、选择性非甾体类AI。可抑制绝经后乳
腺癌患者肾上腺中生成的雄烯二=酮转化为雌酮,从而明显降低血浆雌激素水平,对肾上腺.
素皮质类固醇或醛固酮的生成没有明显影响。ATAC研究10年分析结果证实了阿那曲唑作
为绝经后早期乳腺癌患者的初始辅助内分泌治疗的有效性和较好的耐受性,术后阿那曲唑
辅助治疗5年较他莫昔芬辅助治疗5年获益更多,总体不良反应更小。阿那曲唑常见不良反应有潮红、疲劳、关节疼痛(僵直)、骨质疏松、转氨酶升高等。ATAC研究中阿那曲唑组的妇科疾病(子宫内膜癌、阴道出血)和血管事件(脑血管事件、静脉血栓事件)均少于他莫昔芬组,但骨事件增加,部分患者甚至因为骨痛退出试验。
2)来曲唑(letrozole):
常用剂量2.5mg ,每日一次口服,是人工合成的苄三唑类衍生物,通过抑制芳香化酶使雌激素水平下降,从而消除雌激素对肿瘤生长的刺激作用。来曲唑选择性较高,不影响
糖皮质激素、盐皮质激素和甲状腺功能,大剂量使用对肾上腺皮质类固醇类物质分泌物抑制作用。对全身各系统及靶器官没有潜在毒性,具有耐受性好、药理作用强的特点。BIG1 - 98奠定了来曲唑在绝经后激素受体阳性早期乳腺癌初治辅助内分泌治疗及换药治疗的地位。该研究得出的结论:对于绝经后激素受体阳性的早期乳腺癌,单药来曲唑优于单药他莫昔芬,而与他莫昔芬序贯并不优于单药来曲唑。来曲唑常见不良反应有潮红、疲劳、关节痛、高胆固醇血症、抑郁等。BIG 1-98试验和MA17试验中来曲唑组骨事件、心脏事件和高胆固醇血症较他莫昔芬组发生率高,而他莫昔芬组血栓事件、子宫内膜癌、阴道出血发生率高。
3 )依西美坦( exemestane ) :
常用剂量25mg ,每日-次口服,其是- -种不可逆的甾体类芳香化酶灭活剂,为芳香化酶的伪底物,可通过不可逆地与该酶的活性位点结合而使其失活,从而明显降低绝经后妇女血液循环中的雌激素水平,但对肾.上腺皮质类固醇和醛固酮的生物合成物明显影响。依西美坦每天25mg标准剂量的临床研究结果均显示依西美坦的总体耐受性良好,不
良反应常为轻至中度。多数不良反应是由于雌激素生成被阻断后而产生的正常药理反应(如潮热)。相较而言,依西美坦的骨质疏松(甚至骨折)、关节痛、腹泻发生率高,而妇科症状、阴道出血、血栓事件、肌肉痉挛的发生率低于他莫昔芬。

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