诊断要点？鉴别诊断？

文章来源：孙发布日期：2022-04-20 点击次数：(1129)次

1、诊断要点

除以上临床表现外下面的各项辅助检查可帮助明确诊断。

1.实验室检查

( 1 )糖类抗原CA153 :

CA153是目前公认的对乳腺癌较为特异的肿瘤标志物,在乳腺癌中过度表达,与病理类型无关,与临床分期、肿瘤大小、腋窝淋巴结状况及雌类受体相关。CA153对乳腺癌诊断符合率为33.3%~ 57% ,对早期诊断尚有困难,主要是没有找到特异性物质抗原。CA153对乳腺癌术后的复发及转移的监测有一定意义,动态观察其变化,水平升高比临床影像学确定复发和转移早数月甚至数十月。

(2)癌胚抗原CEA:

早中期乳腺癌患者中有20% ~ 30%血CEA含量升高,而晚期及转移性癌患者中则有50% ~ 70%出现CEA升高。CEA与治疗反应呈一-定正相关,增高时提示病变进展,降低时好转,因此目前常作为预后及随访指标。

( 3 )糖类抗原CA125 :

CA125最初认为是卵巢癌特异的, 但随着深入的研究发现也是一种广谱的标志物,对乳腺癌等肿瘤患者也会升高。乳腺癌患者中CA125阳性率为31.8% ,提示CA125也可作为乳腺癌的一个标志物,但是CA125对乳腺癌早期诊断价值不大。

( 4 )糖类抗原CA199 :

与乳腺癌具有相关性,阳性率明显高于乳腺良性疾病,与其他肿瘤指标联合检测可以进一步提高检测敏感度,降低漏诊率,对乳腺癌的诊断和术后随访监测具有重要的临床价值。

(5)降钙素:

以往认为是甲状腺髓样癌所特有, 但目前发现其他肿瘤如肺癌40% ,结肠癌33% ,胰腺癌46% ,乳腺癌38% ~ 100%有降钙素的上升,但早期只有25%有上升,对早期诊断意义不大。

(6)铁蛋白(SF):

血清铁蛋白反映体内铁的储存状态,在很多恶性肿瘤中铁蛋白升高,乳腺癌患者中约42%升高,且与病期相关,治疗后复发者铁蛋白亦升高。检测血清铁蛋白水平对乳腺癌的诊断、预后观察、临床分期有重要价值。一种肿瘤可能释放几种肿瘤标志物,而一-种肿瘤标志物可出现于多种肿瘤,因此,目前单项检测对恶性肿瘤的诊断尚不理想。经临床研究检测显示,对乳腺癌诊断的结果, SF+CA153的阳性率与CA153 +CEA比较,没有显著性差异。三项组合时CA153+CEA+ SF阳性率与以上两项组合比较有显著性差异,明显提高乳腺癌诊断阳性率,尤其对乳腺癌的早期诊断有较高价值。若从经济的角度考虑, CA153+SF或CEA+CA153也是较好的组合指标。

2.影像学检查

(1)X线检查:

常见的X线表现有肿块、钙化、结构扭曲,还有非对称性管状结构、乳腺内淋巴结、球形不对称、局灶性不对称等特殊征象及皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗等合并征象超声显像学检查:乳腺癌的超声声像图特征为:边界清或不清,外形不规则或呈立方体状,边缘成角或呈蟹足状,肿瘤无包膜,但周边有时可见厚薄不匀的高回声晕,内部多呈低回声,后方回声可有衰减。肿块多有微钙化,呈针尖样或粗颗粒样,弥漫或成堆分布。肿瘤可与皮肤或胸肌分界不清，出现皮肤或皮下脂肪水肿增厚,胸肌的连续性中断改变。彩色多普勒表现为:肿瘤内部及边缘多见丰富的粗大血流,典型的为由外穿入病灶,呈分支状。频谱显示多为高阻血流即阻力指数( RI) >0.70 ;腋窝、锁骨上淋巴结转移时可探及肿大淋巴结。

(3)MRI检查

1 )形态学:
病灶多表现为形态不规则,与周围正常组织分界不清，可见周边长毛刺伸入正常
组织。部分肿块与乳头之间有较长且较粗的条索影,提示肿瘤沿着导管途径向乳头方向浸
润,甚至累及乳头、皮肤或深部胸壁结构,出现周围组织受浸润的征象,如牵拉、皮肤增
厚、乳头凹陷等。这些征象均提示高度恶性。而良性肿瘤多与周边组织分界清楚,且边缘
光整,形态规则。
2)病灶信号:
乳腺肿瘤T1WI多呈等或稍低信号, T2W1下信号特征较复杂。大多数恶性病变
在T2WI_上呈高信号。因同时伴有液化、坏死、囊变或纤维化而致信号混杂不均。良性病
变在T2WI_上多呈等或高的均匀信号。
3)动态增强:
良性肿瘤强化常始于中心区,继而向病灶周边区扩散,延迟扫描,整个病灶呈显著增
强;而恶性肿瘤增强后病灶边缘于早期即出现显著强化,呈不规则环状或周边强化，且信
号不均匀,甚至可见索条样强化影伸入病灶或与皮肤及胸肌筋膜。
(4)CT检查:
乳腺癌在CT表现上直接征象即肿块阴影, -般为圆形,卵圆形。肿块等于或高于腺体密度, 边缘一般呈毛刺状参差不齐,有细小钙化。增强扫描CT值成倍增加为其特征性。间接征象有血管增粗增多,出现宽窄不一-透亮带 ,皮肤增厚、收缩。乳后间隙消失,乳头内陷,腋下可见肿大淋巴结等(图17-3~图17-10)。

3.乳管内视镜

其临床应用价值在于:①乳头溢液但无可触及的乳房肿块的患者明确诊断;②进一步明确手术活检部位和范围,提高手术准确性,缩小手术范围;③为乳腺癌手术治疗的范围提供依据。
4.细胞学及组织学检查
( 1 )常用的细胞学检查方法
1)细针穿刺:
一般使用22Ga及以上的细针头刺入肿块吸取细胞做细胞病理学检查,可直接穿刺,
也可影像学下定位穿刺。
2 )乳头液体涂片:
主要指乳头溢液,即从乳头输乳管开口自然溢出或经按压乳房挤出的液体。此外利用
负压装置可从乳头吸出乳腺导管内的液体或收集纤维乳管内视镜灌洗液做涂片检查。
3 )乳头、乳晕和乳房皮肤刮片:
将乳头、乳晕或乳房皮肤表面的溃疡处刮取物均匀布于载玻片上。常用于诊断乳头Paget病,晚期乳腺癌累及皮肤形成溃疡、皮肤湿疹等。
( 2 )组织学检查方法
1)空芯针活检:
乳腺原发灶或腋窝转移淋巴结的空芯针活检一般建议在彩超引导下进行。空芯针穿刺在获得组织标本同时损伤小,皮肤瘢痕仅约2mm ,对乳房外形基本无影响,术后并发症少,术后恢复迅速且费用低廉。但是,空芯针活检获得组织标本量比较少,有时会给病理科医师的诊断带来困难,而对于体积比较小的病灶有时难免会发生遗漏。
2 )真空辅助微创活检:
真空辅助微创活检通常都在乳线X线定位引导或超声引导下完成,最近还推出了专门用于MR1引导下的活检装置。
3)手术活检:
手术活检得到组织学标本可获得最可靠的病理组织学诊断。

2、鉴别诊断

中医鉴别诊断
中医学中没有乳腺癌这个病名但有关“乳石痈、乳岩"的记载与乳腺癌极其相似,如隋朝巢元方在《诸病源候论》中提到乳石痈“石痈者... .其肿结确实,至劳有根,核皮相亲，不甚热，微痛...如石。”描述其患部固定不移,肿物与皮肤相连，“肿结皮强如牛领之皮”描述乳房的橘皮样变。本病当与乳癖、乳痈、乳核相鉴别。

1.与"乳癖”相鉴别
两者病位相同,均表现为乳房局部肿块,但乳癖常同时或相继在两侧乳房内发生大小不一的肿块,其形态不规则,或圆或扁,质韧,分散于整个乳房,或局限在乳房的一处,与皮肤无粘连,推之移动。肿块质韧,经前疼痛明显,除乳房局部体表无其他明显痰核瘰疬等;而乳腺癌肿块质硬，粘连、推之不移，按之无痛，腋下、颈项部多有痰核、瘰疬等,进展迅速,预后较差。
2.与“乳痈”相鉴别
两者病位虽相同,但乳痈起病较急,初起红赤疼痛,身微寒热，已成红肿发热,疼痛有时,已溃脓黄而稠,肿消疼痛渐止,四边作痒,溃后脓水自止,肿痛自消,新肉易生;而乳癌初起一乳通肿,无痛不红,已成不热不红,坚硬如石，已溃无脓,正头腐烂,肿势愈高，痛势愈盛,溃后血肉紫黑,痛苦连心。
3.与“乳核”相鉴别
两者均有乳房局部肿块,但乳核多见于青年妇女,肿块表面光滑,边缘清楚,质地坚韧,活动度好,常发生于单侧乳房,一般无胀痛感觉。而乳腺癌肿块质硬,粘连、推之不
移, 按之无痛，腋下、颈项部多有痰核、瘰疬等,进展迅速,预后较差。
西医鉴别诊断
1.良性增生病
多见于30~ 50岁,青春期及绝经后则少见。其病因主要与体内雌激素水平升高及雌、孕激素比例失调有关,表现为月经周期的乳房实质过度增生而复归不全,临床上病名较多,如乳腺囊性病、乳腺囊性增生病、乳腺结构不良症、慢性乳腺病等。其主要临床表现为乳房疼痛,分为显著性周期乳房疼痛和非周期性疼痛。乳腺良性增生病根据病理形态不同可分为单纯性小叶增生、囊性小叶增生、腺性小叶增生。局限性良性增生明显时要与乳腺癌相鉴别:乳腺癌质地较硬, 一般无压痛,平均发病年龄较良性增生病大10岁，临床上不能鉴别时需要依靠病理诊断才能明确。
2.导管内乳头状瘤.
乳腺导管内乳头状瘤是发生于乳腺导管内上皮的良性肿瘤。自发性乳头溢液是其最常见和最主要的临床症状,乳头溢液的诊断和鉴别诊断对于诊断乳腺导管内乳头状瘤具有重要意义。首先要排除乳头内陷、内翻所存的少量分泌物以及乳头湿疹病变、糜烂、感染及炎性乳晕瘘管等假性溢液。其次鉴别生理性和病理性乳头溢液,生理性乳头溢液主要发生于哺乳后,病理性乳头溢液应区分全身性疾病和乳腺疾病引起的乳头溢液，全身性疾病如内分泌失调主要与女性内分泌功能紊乱有关,乳腺疾病引起的乳头溢液常为自发性、单侧单管溢液,有时也可有2 ~ 3个导管开口出现溢液,可同时伴有乳晕区肿块,溢液性质有血性、浆液性、浆液血性或水样等。若乳头溢液伴有相应区域的乳房内浸润性肿块则提示恶性肿瘤可能性大。
3.分叶状肿瘤
临床上较少见,在所有乳腺肿瘤中,发病率不到1%。在拉J美洲白种人和亚洲人群中发病率较高,发病年龄为35~55岁,主要临床表现为良性乳房肿块迅速生长,有些患者也可表现为长时间存在的乳腺病变的体积急剧增大。肿块体积一般较纤维腺瘤大,巨大
肿瘤的乳房表面皮肤往往变得菲薄，皮下可见扩张的静脉,有时可因张力过高而出现坏疽。
4.恶性淋巴瘤
好发于50~60岁,女性,常为单发,偶尔可双侧同时发生,临床表现与乳腺癌相似,可出现无痛性肿块,活动,边界清楚,质软,生长迅速,肿块多位于外.上象限或乳腺中央部,大小1.0 ~ 20cm不等,与皮肤及胸肌多无粘连,无乳头凹陷或溢液,无乳房皮肤橘皮痒改变,可伴有腋下淋巴结肿大,肿块上方皮肤可呈青紫色改变。病理活检可明确诊断。
5.浆细胞性乳腺炎
本病为乳腺组织的化学性非细菌性炎性病变,炎性细胞以浆细胞为主。哺乳障碍、乳房外伤、炎症、内分泌失调及乳房退行性变等各种原因引起的乳腺导管阻塞,导致乳管内脂性物质溢出管外,进入管周组织而造成无菌性炎症。详细询问病史,临床上60%的患者有急性炎症病史,表现为红肿热痛、腋窝淋巴结肿大,部分患者症状自行缓解后又可出现乳房的红肿热痛,肿块较大时皮肤可呈橘皮样水肿。40%的患者一开始即表现为慢性炎症,多为单发乳腺肿块,肿块多位于乳晕深部,质实边界不清,无包膜;由于病变在乳晕旁,乳腺导管缩短和壁管纤维化,可引起皮肤粘连和乳头凹陷。在某些病例中乳头溢液可为首发症状,且可为唯一体征,乳头溢液常为浆液性、脓性或血性。同侧腋窝淋巴结肿大,早期即可出现,表现为质地较柔软、压痛明显、随病程进展可逐渐消退。本病后期肿块可软化而形成脓肿,破溃后流出脓液,常伴有粉渣样物质排出,久治不愈者可形成通向乳头孔的瘘管;合并细菌感染时,可形成蜂窝织炎,有全身脓毒血症的表现。彩超下通常为低回声区,边界不规则,内部回声不均匀;细针抽吸活检可明确诊断。

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