病理？诊断与鉴别诊断？

文章来源：孙发布日期：2022-04-20 点击次数：(924)次

1、病理

(- )非浸润性癌

又称原位癌,按组织来源又分为小叶原位癌(来自乳腺小叶内导管或小叶内末梢导管)、导管内癌(来自乳腺中小导管,癌细胞局限于导管内) , 两者均预后良好。

(二)早期浸润性癌

早期浸润性癌组织开始突破基底膜,向间质浸润,据形态分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌。

(三)浸润性癌

浸润性癌癌组织向间质内广泛浸润,又分为浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、黏液腺癌、Paget病(又名湿疹样癌)、乳头状癌、腺管样癌、大汗腺癌、鳞型细胞癌、黏液表皮腺癌、类癌、未粉化癌等。

(四)其他

包括一些罕见的乳腺癌 ,如分泌型癌、印戒细胞癌、腺纤维瘤癌变等。

2、诊断与鉴别诊断

(一)临床表现

过去原发性乳腺癌的首发症状是乳房肿块,随着钼靶影像检查的普及,使很多乳腺癌在其有临床症状表现之前即被发现。乳腺疾病的临床表现多种多样,比如乳头、乳晕、乳腺皮肤、乳腺导管和实质、区域淋巴结的改变及相应的全身症状,现叙述如下:

1.乳腺肿块

乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状,约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及,防癌普查的开展,这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块,应对以下几个方面加以了解。

(1)部位:

乳腺以乳头为中心，做-十字交叉,可将乳腺分为内上,外上,内下,外下及中央(乳晕部) 5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上、内下、外下较少见。

(2)数目:

乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见,单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。但随着肿瘤防治水平的提高,患者生存期不断延长, 一侧乳腺癌术后,对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多。

(3)大小:

早期乳腺癌的肿块一般较小,有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带,而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状,较易早期发现。以往因医疗保健水平较差,来就诊时肿块往往较大。现今,随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展,临床上早期乳腺癌有所增多。

( 4)形态和边界:

乳腺癌绝大多数呈浸润性生长,边界欠清。有的可呈扁平状,表面不光滑,有结节感。但需注意的是,肿块越小, .上述症状越不明显,而且少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻,呈膨胀性生长,表现为光滑、活动、边界清楚,与良性肿瘤不易区别。

(5)硬度:

乳腺癌肿块质地较硬,但富于细胞的髓样癌可稍软,个别也可呈囊性,如囊性乳头状癌。少数肿块周围,有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。

(6)活动度:

肿块较小时,活动度较大,但这种活动是肿块与其周围组织- -起活动,纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜,则活动度减弱;肿瘤进一部累及胸大肌,则活动消失。让乳腺癌患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩,可见两侧乳腺明显不对称。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定,肿瘤周围淋巴结受侵,皮肤水肿可以呈橘皮状,称"橘皮征”, 肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。

2.乳头溢液

乳头溢液可以是浆液性、水样或乳汁样的,也可以是澄清的、黄色或绿色的。还可以是血性液性混合,或单纯血水样的。尽管后者常表示存在新生物,但通常是良性的管内乳头状瘤,也可能是管内乳头状癌的表现,所以乳头溢液需要进一步检查。澄清或浆液性黏液可能是良性病变造成的,尤其当一个乳头上有多个导管开口累及。肿瘤或瘤样病变引起的乳头排液,常因溢液污染内衣而为患者发现,最常见的是管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症和乳腺癌。非肿瘤性乳腺疾病引起的乳头溢液最常见的是乳腺导管扩张症。另外浆细胞性乳腺炎(常伴有导管扩张)、结核性乳腺炎(常为脓性乳头溢液)、乳汁潴留等疾病也可有乳头溢液的症状。乳头溢液还包括生理性乳头溢液和全身性疾病引起的乳头溢液。

3.乳腺肿瘤的皮肤改变

(1)皮肤粘连:

由于乳腺位于浅筋膜的浅深两层之间,借助于乳腺间垂直行走的乳腺悬韧带( cooper韧带)和纤维组织的包围,形成一一个半球形的器官, 一旦肿瘤侵犯cooper韧带,使之缩短,就会牵拉皮肤,使皮肤下陷,故称“酒窝征”。

(2)局部发红、温度升高:

常见于急性或亚急性乳腺炎,也可见于乳腺癌,典型的是炎性乳腺癌。其恶性程:度高,发展快,皮肤淋巴管充满了癌栓,皮肤呈炎性改变,同时伴有皮肤水肿。

(3)乳腺癌皮肤水肿:

由于乳腺皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞或位于乳腺中央区的肿瘤浸润使乳腺浅淋巴液回流受阻所致。皮下淋巴管中淋巴液的积聚,使皮肤变厚,毛囊开口扩大、深陷,显示出典型的橘皮样变,为晚期乳腺癌的临床表现。

( 4)浅表静脉曲张:

恶性肿瘤的生长和代谢较快,其皮下浅表血管,特别是静脉常可怒张,如乳腺巨纤维腺瘤、叶状囊肉瘤和乳腺癌等都可见乳腺皮肤浅静脉怒张。

4.乳头和乳晕异常

(1)乳头回缩凹陷:

当乳腺癌病灶侵犯到乳头或乳晕下区时,乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而缩短,牵拉乳头，使乳头偏向(指向肿瘤方向) , 乳头扁平、回缩、凹陷,甚至完全缩入乳晕下,看不见乳头。有时因乳房内纤维组织的挛缩,使整个乳房抬高,两侧乳房不在同一水平之上。乳腺良性疾病的乳头皱缩常可拉出回复原状,而乳腺癌所引起的乳头回缩很少能拉出回复原状。

(2)乳头糜烂:

是乳腺湿疹样癌的典型临床表现,但早期仅见乳头上皮增厚,变红,随着病程的进展,乳头表面变得十分粗糙,逐渐出现糜烂,有时有浆液性或血性渗出,有时渗出减少,结有干痂或脱屑,貌似愈合,但干痂脱落后又可见糜烂面。当整个乳头受累后,可以逐渐侵犯乳晕,甚至超出乳晕范围,形成大片糜烂,整个乳头可被肿瘤侵蚀而消失。

5.乳房疼痛

乳腺癌尤其在早期阶段没有疼痛的表现,大多数的乳房疼痛是由于激素的刺激以及乳腺组织的膨胀(尽管这些症状会使人觉得有肿块并认为是肿瘤)。这种疼痛通常是周期性的,发生在排卵至月经来潮期间的任何时间,通常在月经来潮前的几天内疼痛特别显著。良性乳腺肿瘤和乳腺癌通常是无痛的, - -般只有在伴有炎症时才会出现疼痛和压痛。至于晚期乳腺癌的疼痛常是肿瘤直接侵犯神经之故。

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