鼻咽癌诊断治疗基础？治疗原则是什么？

文章来源：孙发布日期：2022-06-17 点击次数：(465)次

1、诊断基础

1.临床表现
主要有由鼻咽部肿物产生的症状和体征、颈部肿块、脑神经受累产生的相应症状和体征。
( 1 )鼻咽局部病变引起的症状:
头痛、鼻塞、鼻出血、涕血、耳鸣、听力下降。
(2)颈部肿块:
颈部淋巴结转移多见,其中以颈上部最多,双侧颈部次之。
( 3 )鼻咽肿物局部侵犯与临床表现
1)口咽受侵:
吞咽受阻,呼吸不畅,张口可见肿物或黏膜下隆起。
2)鼻腔侵犯:
从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻出血,呼吸不畅。
3)眼眶侵犯:
视野缺损、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。
4)颞下窝受侵:
从咽旁蔓延至颞下窝,可致面麻、张口困难和颞区隆起。
5).鼻咽肿瘤局部继发感染:
脓血涕、臭味、头痛、出血、发热等。
6)副鼻窦、颅底骨和颅内侵犯:
主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。
2辅助检查
( 1 )鼻咽镜检查及活检:
包括间接鼻咽镜和直接鼻咽纤维镜检查,经口或鼻腔直接钳取肿物组织进行活检,或鼻咽细针穿刺取病理,后者适用于黏膜下肿瘤。
( 2 )鼻咽部及颅底至锁骨的增强MRI和增强CT扫描
1)MR]扫描:
鼻咽肿瘤的MRI信号强度均匀。肿瘤的T1WI信号强度较肌肉低, T2W1呈偏高信号, Gd-DTPA增强后有明显强化。肿瘤侵犯骨髓腔T1WI信号强度明显减低。
2)CT扫描:
对不能做MRI检查的患者行CT检查。可以了解鼻咽癌的侵犯范围和对周围结构的侵犯情况。增强扫描对颈动脉鞘区肿瘤侵犯、海绵窦侵犯和颈部淋巴结转移的诊断有帮助。
(3)EB病毒血清学检查:
可协助诊断。有研究表明治疗前EBV-DNA水平越高,治疗后出现远处转移的概率越高。
( 4)其他辅助检查:
上纵隔/胸部影像学检查。WHO分期为皿~ IV/N2 ~ 3非角化型癌患者行评估远处转移(胸、肝、肾)的影像学检查,包括PET/CT和(或) CT扫描。
3.病理分型
最常用的是WHO对鼻咽癌的分类方法,共分为三型: I型为角化型鳞状细胞癌; I型为非角化型鳞状细胞癌包括移行细胞癌和淋巴上皮癌; I型代表未分化肿瘤,包括淋巴上皮癌,间变癌,透明细胞癌和梭形细胞癌。我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌(非角化型鳞癌)占85~ 90% ,高分化鳞癌( 角化型鳞癌)占5% ,未粉化癌占5% ,其他类型癌占5%左右,包括腺癌、腺样囊性癌(圆柱瘤)、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。
4.临床分期
(1)TNM分期
T原发肿瘤
TX原发肿瘤不能评估
T0无原发肿瘤证据
Tis原位癌
T1肿瘤局限在鼻咽 ,或肿瘤侵犯口咽和(或)鼻腔但不伴有咽旁间隙侵犯
T2肿瘤侵犯咽旁间隙
T3肿瘤侵犯颅底骨质和(或) 顥
T4肿瘤侵犯颅内和 (或)颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙
2、治疗基础
(一)治疗原则
1.分期治疗原则
治疗方案根据T、N、M分期亚组而定,而不仅仅是总分期。
(1)T1N0M0(I期)鼻咽部的根治性放射治疗(无化学治疗) + 颈部的预防性放射治疗(2)T1N1~3T2~4,任何N,M0(I~IVB期)
1)同步放化学治疗后序贯辅助化学治疗或者不序贯辅助化学治疗
2)诱导化学治疗+同步放化学治疗: 经以上治疗后,颈部肿瘤有残留者行颈清扫术,
颈部肿瘤完全缓解则密切观察。
(3)任何T,任何N,M1
1)以铂类为基础的联合化学治疗+原发灶和颈部根治性放射治疗或放化学治疗。
2)同步化放射治疗。
2.综合治疗原则
( 1 )放射治疗为主要治疗手段。设备好者,采用三维适形放射治疗( 3DCRT )或调强放射治疗( 1MRT ) , 条件一般时采用常规外照射,部分患者可结合腔内放射治疗。从方案的优越性看, IMRT优于3DCRT ; 3DCRT优于常规放射治疗, IMRT已成为鼻咽癌放射治疗的首选,但IMRT费用较高。
( 2 )放射治疗+化学治疗中晚期标准的治疗方案为同期放射治疗+化学治疗, N2 /N3病例常先采用诱导化学治疗,再同步顺铂放化学治疗或放射治疗后辅助化学治疗。
( 3 )手术治疗适合于部分放射治疗后鼻咽局部复发的患者,或放射治疗后3个月颈部淋巴结残存或复发后的挽救治疗。
(二)治疗方法
1.放射治疗
对放射线敏感性高的低分化癌、原发灶和颈部淋巴引弓|流区域容易包括在照射野内的鼻咽癌,放射治疗是治疗的首选方法。
( 1 )根治性放射治疗的适应证
1)KPS评分60分以上。
2)颅底无明显骨质破坏者。
3)CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者。
4)颈部淋巴结最大直径<8cm ,活动,尚末达锁骨上窝者。
5)无远处器官转移者。
( 2 )姑息性放射治疗的适应证
1)KPS评分60分以上。
2)剧烈头痛,鼻咽有中量以上出血者。
3)有单个远处转移者或颈部淋巴结转移最大直径> 10cm。
经姑息放射治疗后如一般情况有改善,症状消失,远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗。
(3)放射治疗禁忌证
1)KPS评分60分以下。
2)广泛远处转移者。
3)合并急性感染病者。
4)放射性脑脊髓损伤者。
( 4 )既往行放射治疗后复发再行放射治疗的原则:
具有下述情况者不宜再行放射治疗。同- -靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放射治疗后复发时间未满一年;放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病;鼻咽部靶区放射治疗不宜超过三个疗程,颈部靶区不宜超过两个疗程。
( 5 )常规放射治疗计划要求
1)任何T分期,必须采用面颈部联合照射野,与下颈部前野半野接野处视肩膀高低约在甲状软骨下缘水平。
2)面颈部联合野脊髓剂量40Gy放射治疗后,将后上颈部改用电子线照射野。
3)电子线照射野前界与避开脊髓的面颈部联合野缩野后界同体表边界,加量至肿量50 ~ 54Gy后,鼻咽原发灶与颈部淋巴结转移灶单独设野加量至总剂量70Gy。
4)颅底骨质破坏时,加颅底野加量2 ~ 4Gy/1 ~ 2Fx。
5)射线能量的选择:物理师根据等剂量分布曲线情况决定。
( 6 )放射治疗后鼻咽及颈部残留灶的处理
1)鼻咽癌残留灶的处理
①鼻咽腔内残存:腔内近距离治疗, 5Gy/F ,共1~ 2F ;②咽旁间隙残存(包括咽后淋巴结残存) : 外照射加量一常规外照射、 IMRT、立体定向放射治疗组织间插植近距离治疗。
2)颈部淋巴结残留灶的处理: .
①单个淋巴结残存一观察3个月后行局部切除或清扫手术。②多个淋巴结残存一观察3个月后行同侧功能性颈部清扫手术。

2.手术治疗

鼻咽部位于头颅中央,位置隐蔽,周围有重要的血管、神经通过,手术路径比较复杂,难以按照肿瘤外科原则做整块切除;鼻咽癌颈部淋巴结转移率高,并且某些转移淋巴结不容易做颈部淋巴结清扫术;鼻咽癌大多数为低分化鳞癌,对放射治疗的敏感性较高,所以放射治疗被认为是鼻咽癌首选的治疗方法。单纯手术疗效较差。现在都认为鼻咽癌的手术治疗主要适用于放射治疗后鼻咽部和(或)颈部残留与复发的患者,如果应用得当,是提高生存率的一种有效补救措施。
( 1 )病理类型为高分化鳞癌或腺癌以及其他对放射不敏感的癌瘤,病灶局限在顶后壁或前壁,全身无手术禁忌证者可考虑切除原发病灶。
(2)对I、I、IV期患者均不宜手术治疗。
( 3 )对放射治疗后鼻咽或颈部有残留或复发病灶,如局限在鼻咽顶后壁或前壁,无颅底骨破坏, 一般情况好,近期接收过放射治疗不宜再放射治疗者,可考虑切除病灶。
( 4 )颈部有残留或复发时,如范围局限、活动者可考虑行颈部淋巴结清扫手术。鼻咽癌放射治疗后颈部淋巴结有残留时手术宜早,在放射治疗后3 ~ 6个月内及时处理,预后较好。
3化学疗法
放射治疗是一种局部治疗方法,不能预防远处转移,因而合并应用化学疗法治疗,可能使肿瘤缩小或消灭微小病灶,提高治疗效果。化学疗法分为根治性化学治疗和姑息化学治疗。
(1)根治性化学治疗:
一般与放射治疗结合使用。放射治疗与化学治疗的综合应用,分为新辅助化学治疗(即放射治疗前的诱导化学治疗) , 同期放化学治疗和辅助化学治疗(即放射治疗后的化学治疗)。
同期放化学治疗常用铂类单药化学治疗。新辅助和辅助化学治疗方案常为顺铂 ( DDP )与5-氟尿嘧啶( 5-FU )的联合方案等。
(2)姑息化学治疗:
姑息化学治疗的适应证有以下几种。
1)对鼻咽癌远处转移包括骨转移、肺转移等,化学治疗作为补充治疗。
2)对鼻咽癌放射治疗后鼻咽或颈部淋巴结复发或纵隔转移不能手术、放射治疗的患者,有效的化学治疗,可以减轻患者的痛苦,延长生命。
3)放射治疗前已发生远处转移的患者,可行姑息化学治疗。

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