胰腺癌的诊断要点？胰腺的分期？
文章来源：孙
发布日期：2022-04-26
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1、诊断要点
除上述临床表现外,以下辅助检查有助于明确本病的诊断。
1.实验室检查
(1)肝功能:
当胰腺癌引起阻塞性黄直时,血清胆红素明显升高,还可见血清碱性磷酸酶、谷酰转肽酶等升高,但这些指标对胰腺癌诊断并无特异性。
(2)血清淀粉酶及脂肪酶:
当肿瘤组织阻塞胰管或并发胰腺炎时,两者在血清中的含量可明显升高。
(3)血糖:
当胰岛细胞被癌肿破坏时,可引起血糖升高或糖耐量试验阳性。
(4)肿瘤标记物:
CA19-9被认为是诊断胰腺癌最具有价值的重要指标,正常值<37U/ml ,诊断准确率可达90%。约70% ~ 80%的胰腺癌患者可出现血清癌胚抗原CEA升高。胰腺癌胰胚抗原POA对诊断胰腺癌也有一定参考价值。但上述标记物并非胰腺癌所特有,其他腺癌也可阳性。它们都可作为胰腺癌治疗前后动态随访的指标。
(5)癌基因:
有多种癌基因和抑癌基因在胰腺癌中表达,基因研究将对胰腺癌的诊治带来广阔前景。有报道胰腺癌确诊前三年半已发现胰液中癌基因K-ras基因突变。有报道胰腺癌患者外周血浆中K-ras基因实变率为80%左右,对诊断具有一定临床价值。虽然胰液中K-ras基因突变并不能诊断胰腺癌,但对胰腺癌的高危人群进行监测,有助早期发现胰腺癌。
2.影像学检查
(1)B超检查:
B超为本病的首选检查方法,尤其适用于普查的筛选,本法的优点是迅速、准确、价廉、无创伤性、可重复检查,其阳性率可达80% ~ 90% ,但对2cm以下胰腺癌检出率仅为3 3% ~ 55%。胰腺癌B超的征象是胰腺内可见不均匀回声占位或胰腺局部肿大,外形不
规则,胆管和胰管扩张,胆囊肿大等;亦可检查腹主动脉旁淋巴结及肝转移。若使用纤维胃镜的超声探头( EUS) ,紧贴胃后壁,对胰腺做全面检查,可提高本病及局部淋巴结转移的诊断,对于≤2cm小胰腺癌阳性检出率达73.7% ~ 100% ,优于普通B超和CT。亦可
行诊断性穿刺活检,对诊断胰腺癌最具价值。
(2)CT检查:
CT检查尤其螺旋CT是诊断胰腺癌的主要方法,准确率达80%。CT可清晰显示胰腺是局部性肿大,轮廓不规则,病变区密度不均匀,胰管、胆管扩张、胆囊增大,胰周组织和大血管受侵情况以及淋巴结和肝转移情况等。常规CT对诊断≤2cm胰腺癌的敏感性
为27.0%~ 64.5% ,与B超基本相似。若能配合增强扫描、薄层扫描及扫描后三维成像等,更能提高胰腺癌的诊断率,并为分期及治疗提供依据。
(3)MRI检查:
胰腺癌的MRI表现大致与CT相似,但MRI对显示小胰腺癌以及有无胰周扩散、血管侵犯和淋巴结转移方面较CT为佳。磁共振胰胆管成像( MRCP )为无创检查,能反映肝内外胆管、胰管系统的全貌,对胆管梗阻的存在及其水平、范围和病因的诊断准确率
达90% ~ 100% ,对医生判断手术切除率有帮助。
(4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP):
ERCP在纤维内镜下进行胰管造影,可显示胰管有无狭窄、阻塞、变形、断裂、扩张、管壁僵硬或移位等情况。胰头癌常阻塞胰管开口,造影剂难以进入而造成失效,但如癌肿侵入十二指肠乳头,内镜可以看到并行活检确诊。ERCP对胰腺癌诊断的敏感性和
准确性可达95% ,是诊断胰腺癌的较好手段,且通过ERCP还可以采集胰液和刷取脱落细胞进行细胞学、癌基因突变和肿瘤标化物等检查,是近年胰腺癌早期诊断的一项重要进展。ERCP由于不良反应多,多用于B超和CT不能确诊而临床又高度怀疑的病例。
( 5 )正电子发射断层扫描( PET/CT ) :
( PET/CT )对诊断胰腺癌比常规影像学方法更为准确,尤其对胰腺癌和胰腺炎的鉴别诊断更为有效,还能发现有否远处转移,但对早期诊断尚有一定的局限性。
3.病理及细胞学检查
胰腺癌病理诊断的标本主要来自:①细针穿刺活检组织。胰头癌可用较粗的活检针从十二指肠外侧壁进行穿刺活检,本法阳性率较高,且可避免胰瘘的发生;②腹腔镜及术中居检组织;③胰液及十二指肠引流液;④腹水及腹腔冲洗液;⑤血液。病理学检查是胰腺癌诊断的金标准,其特异性几乎达100%。
(三)鉴别诊断
中医鉴别诊断
本病以上腹部包块为主症,相当于中医的”积聚”, 应与“痞满”相鉴别。痞满无论病之轻重,均触之无形,按之柔软,压之无痛,系自觉症状,如《伤寒论》中言“但满而不痛者,此为痞”。另外痞满的部位多位心下胃脘处;而积聚除疼痛胀满等症外,尚有聚证发时有形可视,积证扪及有物可及,消瘦明显等症,更有甚者会出现腹部胀大如鼓,至死不消。本病还应与"消渴” 现鉴别,两者都会有消瘦,但消渴多有多食、多尿的伴随症状。而本病消瘦的同时还有上腹部包块、疼痛,食欲不振、黄疸、呕血、黑便、腹水等症状。本病还需与”黄疸”相鉴别,两者皆有眼黄、面黄、身黄、小便黄等症状。然而本病在黄疸的基础上还有逐渐消瘦、.上腹部包块、 疼痛、食欲不振、呕血、黑便、腹水等症。
西医鉴别诊断
胰腺癌与黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎和vafer壶腹癌等相鉴别。
1.黄疸性肝炎
黄疸性肝炎常有肝炎接触史,黄疸时血清转氨酶升高,碱性磷酸酶不高,随着病情好转,黄疸多在2 ~ 3周后逐渐消退。
2.胆囊炎、胆石症
胆囊炎、胆石症的腹痛多呈阵发性绞痛,反复发作,急性发作时常伴有发热、白细胞升高等。黄疸于腹痛发作后48小时内出现, -般比较轻,而且经抗炎等治疗后短期内消退或有波动。体重多无明显变化。腹部B超、CT检查等有助于鉴别。
3.慢性胰腺类
可出现胰腺肿块和黄疸酷似胰腺癌。而胰腺癌压迫胰管周围组织也可引起慢性胰腺炎。慢性胰腺类有不同程度的胰功能减退, CT及X线腹部平片显示胰腺有钙化点,联合CA19-9和CEA等肿瘤标志物及活检有助两者的鉴别。
4. Vater壶腹癌
主胰管和总胆管形成壶腹共同开口于十二指肠。壶腹癌和胰头癌解剖位置邻近,临床表现十分相似。黄疸是最常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。壶腹癌可因肿瘤坏死脱落,出现间断性黄疸。十二指肠镜可以见到肿瘤并作病理活检, B超、CT、MRICRCP等检查有助鉴别诊断。
2、分期
1.国际抗癌联盟UICC的TNM分期
AJCC分期(第7版)
T原发肿瘤
Tx原发肿瘤无法评估
TO未见原发肿瘤
Tis原位癌(包括PanInI )
T1肿瘤局限于胰腺内,最大直径≤2cm
T2肿瘤局限于胰腺内,最大直径>2cm
T3肿瘤侵犯至胰腺外,但未累及腹腔干或肠系膜上动脉
T4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉(原发肿瘤不可切除)
N区域淋巴结转移
NX区域淋巴结无法评估
NO区域淋巴结无转移
N1有区域淋巴结转移
M远处转移
MX远处转移无法评估
M0无远处转移
M1有远处转移
2. TNM临床分期
0期Tis NO M0
IA期T1NOM0
IB期T2NOM0
IA期T3 NO M0
πB期T1N1M0;T2N1MO;T3N1MO
期T4任何N M0
IV期任何T任何N M1
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