纵膈肿瘤的分期？治疗原则有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-04-22 点击次数：(760)次

1、分期

1.恶性胸腺上皮肿瘤的TNM分期
T原发肿瘤
Tx原发肿瘤无法评估
T0未规原发肿瘤
T1肿瘤包膜完整
T2肿瘤侵犯包膜外组织
T3肿瘤侵犯临近结构,如心包、纵隔胸膜、胸壁、大血管和肺
T4肿瘤播散于胸膜或心包
N区域淋巴结转移
Nx区域淋巴结无法评估
N0区域淋巴结无转移
N1前纵隔淋巴结转移
N2其他胸内淋巴结(不包括前纵隔淋巴结)转移
N3斜角肌和(或)锁骨上淋巴结转移
M远处转移
Mx远处转移无法评估
M0无远处转移
M1有远处转移
注: T1包膜完整,镜下可有少量包膜浸润,但未超出包膜以外。
2.临床分期
I期T1N0M0
I期T2N0M0
I期T任何N1M0 , T3N0M0
IV期T4N任何M0 , T任何N2-3M0 , T任何N任何M1

2、治疗

(一)综合治疗原则

原发性纵隔肿瘤首选治疗方法为手术。由于纵隔肿瘤种类繁多,因此需要根据其各自不同的特点有所区别对待。术后根据肿瘤病理类型、分期、切缘等情况,予以放化疗。而治疗全程中均应辅以中医药综合治疗。

(二)西医治疗

1.胸腺瘤
胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。对于包膜完整的I期胸腺瘤,术后可不放疗。I期以及包膜完整或姑息切除的皿期胸腺瘤,术后还应给予根治性放疗。对于手术无法切除,应行局部放疗加化疗等综合治疗。IV期患者原则上予以放化疗,对于累及重要器官的行姑息性切除以减轻肿瘤负荷和解决急症。原发性胸腺癌恶性程度高,侵袭性强 ,手术切除率低,术后易复发或转移,术前放疗可提高手术切除率。对于无法手术或术后、放疗后留有残余和复发的进展性晚期胸腺瘤患者,以及手术切除或放疗后有复发危险的患者,应给予全身化疗,常用的方案有:
( 1 ) BAPP方案
BLM 12mg/m2静脉滴注d1
阿霉素50mg/m2静脉滴注d1
DDP 50mg/m2静脉滴注d1
泼尼松40mg/m2口服d1-d5
每3周重复。
(2)VIP方案
VP-16 75mg/m2静脉滴注d1 ~ d4
IFO 1.2g/m2静脉滴注d1 ~ d4
DDP 20mg/m2静脉滴注d1 ~ d4
每3周重复。
(3)EP方案
VP-16 120mg/m2静脉滴注d1 ~ d3
DDP 50mg/m2静脉滴注d1
每3周重复。
(4)PAC方案
DDP 60mg/m2静脉滴注d1
阿霉素50mg/m2静脉滴注d1
CTX 500mg/m2静脉滴注d1
每3周重复。
2.神经源性肿瘤
神经源性肿瘤为最常见的原发性后纵隔肿瘤,病理上良性占多数,包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤,恶性的有恶性神经鞘瘤(神经性肉瘤)、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤,能分泌肾.上腺素，
临床上呈波动较大的高血压。治疗以手术为主。多数对化疗不敏感,部分晚期神经母细胞瘤也可行姑息性化疗, 方案有EP ( VP16+DDP ) , COAP ( CTX+VCR+ ADM+ DDP
)等。
3.纵隔生殖细胞肿瘤
根据组织类型、肿瘤起源、年龄及临床分期等有不同, 需采取个体化的综合治疗方案,近年来随着有效化疗药物的不断发展,外科手术治疗水平提高,尤其在选择手术时机与提高手术切除率等方面取得了长足的进步。另外,放射治疗也是某些生殖细胞肿瘤类
型的重要治疗手段。良性畸胎瘤首选手术,对于界限不清,肿瘤与周围组织粘连明显,不必强求完整切除,复发几率小。对部分切除患者,应术后予以放疗提高局部控制率。纵隔精原细胞瘤对放化疗敏感,对于无远处转移及明显外侵患者，首先放疗;已有周围器官侵犯或远处转移且瘤体巨大,含DDP的联合化疗已经成为首选治疗方案。放疗联合PEB ( BLM+VP-16+ DDP )方案化疗可达到70% ~ 90%的完全缓解率。纵隔非精原细胞瘤恶性程度高,易转移,对放化疗不敏感,预后差。
4.纵隔淋巴瘤
纵隔淋巴瘤常见于霍奇金病,手术不是治疗霍奇金淋巴瘤的必要手段,而且完整切除也是不可能的,主要任务是提供足够诊断的组织标本以帮助病理分期,通过影像学检查,对已经明确病变范围的肿块采取适宜的手术方法,获取足够材料以更好的明确诊断。放射治疗和化疗仍是治疗淋巴瘤的最主要方法(具体见淋巴瘤章节论述)。
5.胸内甲状腺肿瘤
一般多采用手术切除,如肿瘤位置靠上且肿块体积不大,行颈部切口切除,如肿块下降进入胸腔,可行胸部前外侧切口切除,如肿块较大且位置较深以后外侧切口进胸较好或行正中切口显露更佳。手术时应特别注意喉返神经损伤,此点必须引起高度重视。
(三)中医治疗
1.基本治疗原则
纵隔肿瘤是全身属虛,局部属实的疾病,其病因多与气滞痰浊血瘀相关,病机以心胸气机不畅,痰浊阻滞,血行不畅,痰瘀互结,形成肿物,多为本虚标实之证。治疗应明辨标本虚实,以扶正祛邪相结合,攻伐得当,补虚不忘,总以化痰散结,活血化瘀为大法。
2.辨证论治
基本分型:本病的辨证分型尚无统一标准，多数医家分为3 ~ 4型,归纳起来不外正虚、痰浊、血瘀为主辨治。本病分为以下四型。
(1)痰气壅塞型
主症:胸闷胸痛,咳嗽,痰多咳出不畅,善太息，纳呆,大便不调，舌淡,苔白腻，脉弦或弦细。
治则:化痰软坚,理气散结。
方药:海藻玉壶汤(《外科正宗》)加减。.
海藻30g ,昆布15g ,浙贝30g ,姜半夏10g ,陈皮l0g ,紫菀15g ,薤白10g ,当归15g ,川芎l0g ,夏枯草15g ,牡蛎30g ,僵蚕10g ,地龙10g ,炙甘草10g。
(2)气滞血瘀型
主症:咳嗽,胸闷胸痛,胁肋胀痛或刺痛,痛处固定,入夜尤甚,颈部肿胀,舌紫黯或有瘀斑,脉弦滑或细涩。
治则:活血化瘀,止痛消积。
方药:血府逐瘀汤(《医林改错》) 加减。
桃仁10g ,红花9g ,当归9g ,生地黄9g ,牛膝15g ,川芎15、桔梗15g，赤芍10g ,枳壳10g ,炙甘草10g ,柴胡15g ,夏枯草15g ,延胡索15g ,瓜蒌仁15g,杏仁10g ,黄芪20g ,地龙6g ,守宫6g。
(3)阴虚痰热型
主症:胸闷胸痛,咳嗽咳黄痰,咳痰不畅，气促，口渴欲饮,尿黄,大便干结，
舌红，苔黄或黄腻,脉滑数。.
治则:养阴清热,化痰散结。
方药:养阴清肺汤(《重楼玉钥》) 加减。
生地15g ,麦冬30g ,玄参15g ,生甘草5g ,薄荷5g ,浙贝30g ,丹皮15g,白芍15g ,桔梗15g ,杏仁10g ,鱼腥草20g ,黄芩15g ,桑白皮15g ,枳实15g,厚朴15g ,火麻仁30g ,延胡索15g。
(4)阳虚寒盛型
主症:胸痛彻背,遇寒则甚,胸闷气短,心悸,动则喘息,面色苍白,四肢逆冷,舌紫黯，苔白,脉沉紧。
治则:温通胸阳,散寒止痛。
方药:瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》) 加减。
全瓜蒌15g,薤白12g,桂枝10g,制附子(先煎)10g,丹参15g,赤芍10g,延胡索15g,杏仁15g ,茯苓15g ,檀香5g ,枳实15g ,炙甘草5g。
3.辨病论治选药
辨病用药是指在辨证论治的基础.上,可适当选用一-些对纵隔肿瘤有抗癌作用的药物,如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、莪术、蜈蚣、山海螺、山慈菇、八月札、生南星、生半夏等。
( 1 )有效单方验方
1)雄黄蟾酥丹:
雄黄、全蝎、大黄、白芷各15g,朱砂、蜗牛、蟾酥、硼砂、冰片各10g ,乳香、没药、山甲、血竭各7.5g ,生石膏5g ,蜈蚣3条,轻粉2.5g ,麝香0.5g。具有清热解毒, 活血化瘀,通络止痛作用,适用于晚期纵隔恶性肿瘤。口服,每次2~3g ,每日1次，饭后服,开始时用量宜小,逐渐增至常用量。
2)白英龙葵汤:
白英、龙葵、山海螺、薏苡仁、生牡蛎、菝契各30g ,蛇莓、山慈菇、夏枯草各15g ,浙贝10g。具有解毒抗癌、软坚散结作用,适用于恶性胸腺瘤。水煎服,每日1剂，分服。
(2)常用中成药
1)华蟾素注射液:
是中华大蟾蜍皮经加工制成的水溶性制剂。具有清热解毒,止痛破瘀散结之功效。用于中、晚期肿瘤,慢性乙型肝炎等症。每日10~ 20ml ,加入5%葡萄糖500m|稀释后静脉滴注, 10~ 14天为一个疗程,或遵医嘱。孕妇禁用。
2 )康莱特注射液:
是从中药薏苡仁中经现代科学方法提取制成的注射乳剂。具有益气养阴,消癥散结之功效。用于适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌及原发性肝癌。
配合放、化疗有一定的增效作用。对中晚期肿瘤患者具有- -定的抗恶病质和止痛作用。缓慢静脉滴注200ml ,每日1次, 21天为一个疗程,间隔3~ 5天后可进行下一疗程。联合放、化疗时,可酌减剂量。首次使用,滴注速度应缓慢,开始10分钟滴速应为20滴/分钟, 20分钟后可持续增加, 30分钟后可控制在40 ~ 60滴/分钟。
3)艾迪注射液:
主要药物有斑蝥、人参、黄芪、刺五加;辅料为甘油(供注射用)。具有清热解毒,消瘀散结之功效。用于肺癌、原发性肝癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等。成人一次50 ~ 100ml ,加入0.9%氯化钠注射液或5% ~ 10%葡萄糖注射液400 ~ 450m|中静脉
滴注，一日1次。与放、化疗合用时,疗程与放、化疗同步。手术前后使用本品10天为一疗程。介入治疗10天为一个疗程。单独使用15天为一周期,间隔3天, 2周期为一疗程。晚期恶病质患者,连用30天为一个疗程,或视病情而定。
4 )化癥回生口服液:
由鳖甲胶、大黄、红花、水蛭、虻虫、阿魏、人参、人工麝香等组成。具有消癥散结,行气止痛,补益气血之功效。用治肺癌、肝癌等消化道癌、子宫颈癌等多种肿瘤。用法用量:口服,每次1支,每日2~3次, 45天为一个疗程。
5)槐耳颗粒:
主要成分槐耳菌质,本品为棕黄色或棕褐色颗粒;气腥,味甜,微苦。具有扶正固本,活血消癥之功效。在标准的化学药品抗癌治疗的基础上,可用于肺癌等肿瘤所致的神疲乏力、气少懒言、脘腹疼痛或胀闷、纳谷少馨、大便干结或溏泄、或气促、咳嗽、多痰、面色鱿白、胸痛、痰中带血、胸胁不适等症,改善患者生活质量。
4.经验与研究
赵忍教授祛痰法治疗经验
赵忍教授认为纵隔肿瘤属于中医"痰饮”范畴,痰浊随气机升降,无处不到,不少疑;难怪病的辨证与痰有关。古有“百病多由痰作祟”之说。本病之初痰结气阻,日久致瘀血内停、痰瘀互结、气机阻滞故致此顽疾。其病在颈、胸部。治宜化痰散结,活血祛瘀,理气消肿之法。瓜蒌、清半夏桔梗、陈皮为化痰散结,宽胸理气之品。使气行痰化,痰化则结散肿消,柴胡轻清升散,能引诸药上进病所;桃仁、红花、当归、川芎、郁金活血祛瘀消肿,诸药合用以祛逐痰瘀,使气机运转,痰结瘀肿得以消散。

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