子宫颈癌诊断与鉴别诊断？分期有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-05-03 点击次数：(1457)次

1、诊断与鉴别诊断

(一)临床表现
早期宫颈癌常无明显症状,也无特殊体征,与慢性宫颈炎无明显区别，一旦出现相应的症状者,其病程已发展到中晚期。
1.症状
(1)阴道出血:
早期为少量的接触性阴道出血,常见于性生活后和妇科检查后。
(2)阴道流液:
早期为白带增多,是由于宫颈腺体受癌灶刺激或伴有炎症,分泌亢进所致。随着病情发展,流液增多,稀薄似水样,呈腥臭,合并感染时伴有恶臭或呈脓性。
(3)疼痛:
多发生于中、晚期患者或合并感染者。常位于下腹、臀部、下肢或骶尾部。主要是由于合并感染或肿瘤压迫或浸润或宫腔积液、积脓所致。
( 4)泌尿道症状:
常为感染引起,可出现尿频、尿急、尿痛。随着癌的发展,可侵犯膀胱,出现血尿、脓尿,以致形成膀胱阴道瘘。
(5)消化道症状:
当宫颈癌灶向主韧带、骶韧带扩展时,可压迫直肠,造成排便困难,肿瘤侵犯直肠,可产生血便,最后可形成直肠阴道瘘。
(6)全身性症状:
精神减退,乏力,发热,消瘦,贫血,水肿。
2.体征
在老年妇女宫颈病灶常位于颈管内,宫颈阴道段光滑,易被漏诊。宫颈原位癌及早期浸润癌时,宫颈上可出现糜烂、小溃疡或乳头状瘤状。随着瘤的发展,肿瘤向外生长,可形成菜花、乳头、息肉状,组织脆,易出血和流液;肿瘤向内生长,可形成结节型病灶，外观呈不规则结节,向深部浸润,表面可呈糜烂状,阴道出血较少;肿瘤合并感染时可形成溃疡灶,可为小溃疡或较深在火山口状溃疡,宫颈癌灶浸润深和癌组织大量坏死脱落,宫颈外形被破坏,形成空洞状。宫颈腺癌的患者,病灶往往位于宫颈管内，早期宫颈外观正常,碰触颈管时有出血,病灶进一步发展,宫颈可均匀性增大、增粗、变硬。晚期时宫
颈肿瘤可脱落形成溃疡以致空洞。
(二)诊断要点
除上述临床表现外,以下辅助检查亦有助于明确本病的诊断:
1.实验室检查
肿瘤标记物:有报道CEA、CMA26和M29在宫颈癌中出现-定比例的阳性,但特异
性不高。自近年发现鳞状上皮癌肿瘤相关抗原( SCC )以来, SCC敏感性在原发性宫颈癌
为44% ~ 67% , 复发率为67% ~ 100% ,特异性为90% ~ 96%。SCC的表达率随临床分
期I ( 29% )到JIV期( 89% )而逐渐递增,并与肿瘤分化程度有关。在宫颈鳞癌根治术
后SCC明显下降,复发时活性重新出现,故可用于疗效的监测和疾病的复发。
2.其他检查
(1)宫颈部刮片:
是一种无明显损伤、简单、易行的检查方法,用于宫颈癌的筛查及早期诊断。
( 2 )液基薄层细胞学检查( thinprep cytologic test, TCT ) :
与传统宫颈细胞学涂片相比, TCT对于检测宫颈异常上皮方面有明显的优势,它降低了假阴性的比例,提高了识别的灵敏度和特异性。用于宫颈癌及癌前病变的筛查及早诊。
(3)HPVDNA检测:
已证实HPV感染是宫颈癌及其癌前病变的主要原因,检测HPV高危型是目前筛查宫颈癌及其癌前病变的一种手段,结合细胞学检查可预测受检者的发病风险,决定其筛查间隔时间，并用于宫颈上皮内瘤变( CIN )及宫颈癌治疗后的监测。
(4)阴道镜检查:
阴道镜在强光源下用双目立体放大镜直接观察子宫颈、阴道的病变,是早期诊断子宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一。对细胞学检查异常或临床可疑者需行阴道镜检查。该检查可发现肉眼未发现的亚临床病灶,并在可疑部位活检,提高活检的阳性率及准确性。
( 5 )宫颈活检和宫颈管刮取术:
目的为明确诊断CIN及宫颈癌, 早期宫颈癌病灶不明显,为能准确取得癌组织,应宫颈上采用多点活检,分送病理。为提高活检的准确率,目前常用碘试验、阴道荧光检测灯、阴道镜等方法协助取材。
(6)宫颈锥切术:
包括传统的冷刀和宫颈环形电切术( loop electro-surgical excisionalprocedure , LEEP ) ,此手术适用于:①宫颈细胞学阳性,但切片检查阴性;②易有微小浸润癌而未获诊断者;③不能排除浸润癌;④CINI患者;⑤需要保留生育功能的IA1年轻患者。
(7)膀胱镜检查:
中、晚期宫颈癌,伴有泌尿系统症状时应行膀胱镜检查,以正确估计膀胱黏膜和肌层有无受累,必要时行膀胱壁活检,以确诊及指导分期。
(8)直肠、结肠镜检查:
适于有下消化道症状和疑有直肠、结肠受侵犯者。
(9 )静脉肾盂造影:
了解输尿管下段有无癌组织压迫或浸润而致梗阻,以利准确分期和治疗。
( 10 )电子计算机断层扫描(CT )或磁共振(MR) :
了解宫颈及宫颈癌转移途径相关的部位有无肿瘤浸润、转移。
3.病理及细胞学检查
在宫颈移行带区刮取脱落细胞涂片,做细胞学检查。选择颈鳞柱交接部的3、6、9、12点处取4点组织做活检,或在碘试验、阴道镜观察到的可疑部位取活组织做病理检查以明确诊断。
(三)鉴别诊断
中医鉴别诊断
中医学中没有宫颈癌这一病名, 但有关"石瘕”的描述与之相似。石瘕之病名源于《
灵枢:水胀》日"石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,杯以留止，日以益大,状如怀子,月事不以时下”。而本病应与“肠蕈”相鉴别,肠蕈在《灵枢.水胀》描述为:“寒气客于肠外，与卫气相搏,气不得营,因有所系,癖而内著,恶气乃起,息肉乃生。其始生也,大如鸡卵，稍以益大，至其成,如怀子之状,久者离岁,按之坚硬,推之则移,月事以时下,此其候也。”两者皆有下腹部包块,按之坚硬。前者包块位于胞中,月事不以时下,后者包块位于胞外,月事以时下。
西医鉴别诊断
本病与子宫颈糜烂、子宫颈外翻、宫颈湿疣、子宫内膜癌、子宫黏膜下骨瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓和功能失调性子宫出血等相鉴别。
1.子宫颈糜烂
可有月经间期出血,或接触性出血,阴道分泌物增多,检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒,擦拭后也可以出血,故难以与早期宫颈癌鉴别。
2.子宫颈外翻
外翻的黏膜过度增生,表现也可呈现高低不平,容易出血。但外翻的宫颈黏膜弹性好,边缘较整齐。阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。
3.宫颈湿疣
现为宫颈赘生物,表面多凹凸不平,有时融合成菜花状。
4.子宫内膜癌
有阴道不规则出血,阴道分泌物增多。确诊需做分段刮宫送病理检查。
5.子宫黏膜下骨瘤或内膜息肉
多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,通过探宫腔,分段刮宫,子宫碘油造影,或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。
6.原发性输卵管癌
阴道排液、阴道流血和下腹痛,阴道涂片可能找到癌细胞。可通过腹腔镜检查确诊。
7.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
表现阴道排液增多,浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软,扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。
8.功能失调性子宫出血
更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。
以上疾病通常有类似宫颈癌的症状,如阴道流液、阴道不规则出血等,可通过活体组织检验、宫颈细胞涂片与宫颈癌鉴别。

2、分型

国际宫颈癌TNM分期.
1. TNM临床分期
Tis原位癌(浸润前癌)
T1癌局限在子宫颈
T2肿瘤浸润超出子宫,但末达盆壁或未侵犯阴道下|/3
T3肿瘤扩散到盆壁和(或)累及阴道下I/3和(或)导致肾积水或肾无功能T4肿瘤侵犯到膀胱或直肠黏膜和(或)超出真骨盆
NO无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴管转移
M0无远处转移
M1有远处转移
0期TisNOM0
I期T1NOM0
工期T2NOM0
I期T3N0M0 , T1-3N1M0
IV期T4N01M0 , T1-4N0-1M1
2.国际妇产科协会( FIGO )分期
0期原位癌或上皮内癌
I期癌局限于宫颈
I a期宫颈临床前癌 ,仅指显微镜下检查诊断
I a1期显微镜下见轻微间质浸润,间质浸润深度<3mm ,宽度≤7mm
I a2期能测量的显微镜下癌,其间质浸润深度3 ~ 5mm ,宽度≤7mm
I b期肿瘤范围大于 I a2者,无论其是否临床可见。已存在的间质浸润不改变分期
I b1期
肉眼可见癌灶≤4cm
I b2期肉眼可见癌灶> 4cm
I期癌灶超越宫颈 ,但未侵犯阴道下1/3 ,宫旁浸润未达盆壁
Ia期癌累及上2/3阴道,宫旁无明显浸润
πb期癌明显浸润宫旁 ,但未达盆壁
皿期癌浸润阴道下1/3或浸润宫旁达盆壁。或癌所致的肾积水或肾无功能
Ia期癌累及阴道达下1/3
皿b期癌浸润宫旁已达盆壁 ,或癌所致的肾盂积水或肾无功能
IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
IVa期癌浸润扩散到邻近器官
IVb期癌浸润超出真骨盆,有远处转移

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