原发性支气管肺癌诊断治疗基础有哪些？治疗基础是什么？
文章来源：孙
发布日期：2022-06-11
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1、诊断治疗基础
原发性支气管肺癌(简称肺癌)的诊断包括症状、实验室检查、影像学检查和病理学诊断几个方面。在肺癌确定诊断后,应对肺癌进行准确分期,为治疗提供依据。
1.症状诊断
( 1 )由原发肿瘤引起的症状:
咳嗽、咯血、喘鸣、体重下降、发热。.
( 2 )肿瘤局部扩展引起的症状:
胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、 Horner综合征。
(3)肺外转移:
神经系统转移、骨骼转移、肝转移、淋巴结转移。
( 4 )癌作用于其他系统的肺外表现:
肥大性肺性骨关节病、分泌促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素、神经肌肉综合征、高钙血症。
2.实验室检查
常见的肺癌实验室检查主要包括:血液肿瘤标志物检查、痰液脱落细胞学检查、胸腔积液脱落细胞学检查、胸腔积液常规检查、胸腔积液肿瘤标志物检查等。
(1)肿瘤标志物:
适用于肺癌的肿瘤标志物主要包括CEA、NSE、 CYFRA21-1等 , CEA、CA125增高常见于腺癌, NSE增高常见于小细胞肺癌, SCC (鳞状细胞相关抗原)、CYFRA21-1增 高常见于鳞癌。肿瘤标志物检查有助于肺癌的诊断,但不能作为确诊手段,肿瘤标志物不高并不可以排除肺癌。
(2)胸腔积液检查:
胸腔积液检查包括胸腔积液常规检查、胸腔积液脱落细胞学检 查和胸腔积液肿瘤标记物检查。胸腔积液常规检查可以提示胸腔积液的性质(漏出液或渗出液) , 血性和渗出性胸腔积液、胸腔积液肿瘤标记物高于血液时提示胸腔积液恶性可能性大,通过胸腔积液脱落细胞学检查可以获得病理学诊断。
( 3 )痰液脱落细胞学检查:
采集痰液的质量和方法直接影响痰液检查阳性率。采集痰液的基本要求是:痰液必须新鲜,痰液必须是肺部咳出。
3.影像学检查
肺癌常用的影像学检查方法包括X线、CT、MRI、PET/CT等 ,不同的检查方法有其自身的特点,应用时应结合患者的具体情况进行选择。
(1)X线检查:
胸部X线检查;是发现肺癌的重要方法。但研究表明,胸部X线检查用于肺癌的筛查并不能降低肺癌的死亡率,因此建议如果出现症状,应行CT检查以明确诊断。
(2)CT检查:
CT是诊断肺癌和鉴别良恶性结节的重要手段,可以发现普通X线检查难以发现的病变,如心脏后、脊柱旁沟、肺尖、肺底近膈面的病变, CT能更好地观察肺内结节影的密度、是否钙化、有无空洞、边缘和毛刺等特征。同时,对病灶进行高分辨CT( HRCT )检查可获得更多的信息。对于孤立结节影进行增强CT检查，可通过动态观察结节影的增强情况和程度,有助于肺癌的诊断。低剂量螺旋C T推荐用于部分高危吸烟者和曾吸烟者肺癌筛查。
(3)MRI检查:
MRI和CT相比较,不易显示肺内病灶的细致改变;由于心跳及呼吸运动影响胸部影像的伪影较多;不能反映病变内的钙化。因此, MRI对胸部疾病的诊断有局限性,限制了其对肺癌早期及鉴别诊断的应用。
MRI对肺癌诊断优势包括:可进行高质量的多平面成像,从不同角度显示病变与肺脏结构的解剖关系(多层螺旋CT也可进行各向同性成像,但目前尚未普及) ; 对软组织有较高的对比度,可准确判断肿瘤对胸壁结构的侵犯;不用造影剂即可区别肿大淋巴结与血管;避免X射线辐射及碘造影剂的毒副作用。
( 4) PET/CT :
肺癌患者做PET/CT可以对肺癌进行分期,有助于对肺部占位病变良恶性的诊断与鉴别诊断以及监测病情经过和评估疗效;对于临床发现肿瘤转移或存在类癌综合征的患者，可以用PET/CT检查寻找肿瘤原发灶。但PET/CT也存在一的假阳性率,应结合临床进行判断。
4.病理学诊断
肺癌病理分类为小细胞肺癌( SCLC )和非小细胞肺癌( NSCLC )两种。
(1)小细胞肺癌:
SCLC或燕麦细胞癌,近20%的肺癌患者属于这种类型; SCLC肿瘤细胞倍增时间短,进展快,常伴内分泌异常或类癌综合征。
(2)非小细胞肺癌:
NSCLC ,约80%的肺癌患者属于这种类型。临床上常见的非小细胞肺癌有以下四种。
1)鳞癌:
患病年龄大多在50岁以上，男性占多数,与吸烟关系密切,大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌,一般生长、 发展速度比较缓慢,病程较长。
2)腺癌:
女性相对多见，多数腺癌起源于较小的支气管, 为周围型肺癌,早期一般没有明显的临床症状,但有时早期即发生血行转移。
3)细支气管肺泡癌: .
起源于支气管黏膜上皮,在各型肺癌中恶性程度最小,发病最低,女性比较多见,一般分化程度较高,生长较慢,淋巴和血行转移发生较晚,但可播散到其他肺叶或侵犯胸膜。
4)大细胞癌:
一般起源于较大支气管 ,属中央型肺癌。
5.肺癌临床分期
( 1 )小细胞肺癌分期NCCN指南将SCLC临床分期分为局限期(LD)和广泛期
(ED) ,并将TNM分期的概念直接加入分期定义里。
局限期: I ~皿期(任何T ,放射野任何N , M0 )病灶可以有效地在1个放射野中得到治疗,除外T3 ~ T4由于肺内多发结节;或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。
广泛期: IV期(任何T ,任何N , M1a/b )或T3~ T4肺内多发结节;或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。
( 2 )非小细胞肺癌TNM分期
1)TNM分期
T原发肿瘤
TX原发肿瘤不能评估,或痰液、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气气管镜检查没有可见的肿瘤。
T0没有原发肿瘤的证据。
Tis原位癌。
T1肿瘤最大径≤3cm ,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出
叶支气管近端(即没有累及主支气管) a。
T1a肿瘤最大径≤2cm
T1b肿瘤最大径> 2cm但≤3cm
T2肿瘤> 3cm但≤7cm或者肿瘤具有以下任一特征b : .
累及主支气管,但距隆嵴≥2cm
侵犯脏层胸膜
伴有扩展到肺i门的肺不张或阻塞性肺炎,但未累及全肺
T2a肿瘤最大径> 3cm但≤5cm
T2b肿瘤最大径> 5cm但≤7cm
T3肿瘤> 7cm或肿瘤已直接侵犯下述结构之一者:胸壁(包括肺.上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层;或肿瘤位于距隆嵴2cm以内的主支气气管a ,但尚未累及隆
嵴;或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同-一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。
T 4任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、脊椎、隆嵴;同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节。
N区域淋巴结
NX区 域淋巴结不能评估。
N0无区域淋巴结转移。
N1转移至同侧支气管旁淋巴结、 肺内淋巴结和(或)同侧肺[ ]淋巴结,包括直接侵犯。
N2转移至同侧纵隔和 (或)隆嵴下淋巴结。
N3转移至对侧纵隔淋巴结、对侧肺门]淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
M远处转移
MX远处转移不能评估
M0无远处转移
M1有远处转移
M1a对侧肺叶出现分 散的单个或多个瘤结节;胸膜结节或恶性胸腔(或心包)积液
M1 b远处转移
注: a.任何大小的非常见的表浅播散的肿瘤,只要其浸润成分局限于支气管壁,即使邻近主支气管,也定义为T1 ; b.肿瘤大小≤5cm或者大小无法确定的T2肿瘤定义为T2a，肿瘤> 5cm但≤7cm的T2肿瘤定义为T2b ; c.大多数肺癌患者的胸腔积液以及心包积液由肿瘤弓|起。但是有极少数患者的胸腔积液(心包积液)多次细胞学病理检查肿瘤细胞均呈阴性,且积液为非血性液,非渗出液。如综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时,积液将不作为分期依据,患者仍按T1、T2、 T3和T4分期。
2、治疗基础
肺癌的治疗包括手术、放射治疗、化学治疗、靶向治疗或应用以上方法联合治疗。小细胞肺癌与非小细胞肺癌由于病理学特点不同,治疗方法也不相同。
1.小细胞肺癌的治疗
小细胞肺癌( SCLC )的治疗以多学科综合治疗为原则,合理应用化学治疗、放射治疗、手术、免疫等治疗。联合化学治疗是各期SCLC的首选治疗方法。国外学者对I、π期SCLC主张先手术后化学治疗;国内学者多主张以化学治疗为主的综合治疗,即先化学治疗,然后放射治疗或手术,最后再化学治疗。国内外学者对巩、IV期SCLC ,均主张应;用化学治疗或加姑息性放射治疗。
(1)术:
通常认为,所有经组织学、细胞学或临床诊断肺癌的患者,只要病期在I期以前,且无绝对禁忌证,都可列为手术适应对象,采用根治性外科治疗。小细胞肺癌的手术范围仅限于临床分期I期(T1~2,N0)患者。
(2)放射治疗:
由于单纯用化学治疗治疗小细胞肺癌的复发率高,所以主张在化学治疗过程中, 辅以放射治疗,以提高肿瘤的控制率。放射治疗范围:原发灶及已有的淋巴转移灶,并包括较广泛的邻近淋巴引|流区。超过50%小细胞肺癌患者可出现颅脑转移, PCI (预防性颅脑照射)可以降低颅脑转移的发生率。在初始治疗不良反应缓解后方可施行预防性头颅放射,对于PS评分差或神经认知功能受损的患者不建议预防性头颅放射。
2.非小细胞肺癌的治疗
(1)治疗原则
1)I期:
首选治疗为肺叶切除加肺i门纵隔淋巴结清扫术。不适合或不愿意手术治疗的患者,推荐单独放射治疗。完全性切除的I A期无需辅助化学治疗或辅助治疗，I B期推荐辅助化学治疗。一般切缘阳性的不完全性切除I期NSCLC ,推荐再次手术,如不能或不愿手术,术后放射治疗+化学治疗有助于提高患者生存率。
2)I期:
①N1 I期NSCLC的治疗首选肺叶切除加肺]纵隔淋巴结清扫术,术后无需辅助放射治疗,建议辅助化学治疗。②T3 I期NSCLC的治疗仍以手术切除为主要手段。术后建议辅助化学治疗,无需辅助放射治疗。先行化放射治疗的患者,治疗期间应随时评价手术切除的可能性。
3)皿期:
①可切除的N2.局部晚期NSCLC。建议新辅助化学治疗+手术切除或手术切除+辅助化学治疗,标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。术后推荐第3代含铂方案的辅助化学治疗,以进行4个周期为宜。②不可切除的局部晚期NSCLC。目前标准的治疗模式为含铂方案化学治疗和放射治疗联合的模式。如采用诱导化学治疗2 ~ 3个周期出现分期下调,病变转化为技术上可切除的NSCLC ,建议手术治疗。③T4N0 ~ 1的NSCLC。可
酌情首选新辅助化学治疗,也可选择手术切除,术后辅助化学治疗。
4)IV期:
①单一转移灶的IV期。伴有单-脑转移灶而肺部病变为可切除的NSCLC ,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。伴有单一肾上腺转移灶而肺部病变为可切除的NSCLC ,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行,如果肾上腺转移瘤不拟切除,则按IV期肺癌进行化学治疗。对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结合,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。②多转移灶的IV期。应尽早开始全身化学治疗。每化学治疗两个周期应评价肿瘤反应,如肿瘤缓解或稳定继续化学治疗,总疗程以4 ~ 6个周期为宜。化学治疗期间疗效评价如为进展,但PS仍为0~ 2者,可考虑多西他赛或培美曲塞单药二一线治疗,化学治疗或放射治疗失败的NSCLC ,可考虑二线或三二线治疗。
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