结直肠癌诊断治疗基础？治疗基础有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-06-14 点击次数：(1112)次

1、诊断基础

1.临床表现
以腹部肿块(多见右侧、质硬)、腹痛、贫血、便血及排便习惯改变最为多见。可伴有乏力、消瘦、低热、直肠刺激及肠梗阻等症状。
2.直肠指检
直肠指检可明确直肠有无肿物、肿瘤距肛门]距离、大小、硬度、活动度、黏膜是否光滑、有无压痛及指套有无血迹。
3.实验室检查
(1)常规检查
1)便常规:
粪便隐血试验可作为结直肠癌的筛查检查,阳性有诊断价值。
2)血常规:
贫血,尤其是小细胞、低色素性贫血,要注意除外消化系统肿瘤。
(2)肿瘤标志物:
与结直肠癌相关的肿瘤标记物有CEA、CA-199 ,在接受根治性手术后的随访中,对监测肿瘤复发转移有一定帮助。
4.影像学检查
(1)X线检查:
气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。
(2)超声波检查
1)腹部超声检查:
可了解有无肝脏、腹腔淋巴结转移以及有无腹腔积液。
2)内镜超声检查:
可了解肿瘤浸润肠壁的深度以及肠管周围的淋巴结转移情况,对临床分期有帮助。
(3)CT扫描检查:
CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围,有无肺、肝肾、膀胱、前列腺、子宫及腹腔淋巴结等远处转移,可以评价肿瘤治疗的疗效。腹、盆腔CT最好行增强CT检查。
( 4) MRI检查:
MRI检查对直肠癌的术前分期、结直肠癌肝转移、腹膜以及肝被膜下转移、其他脏器转移、骨转移有诊断意义。
(5) PET/CT :
可以明确一-些常规影像检查无法明确的转移、复发病灶。
5.内镜检查
内镜检查可以提供肿物大小、形态、所在结、直肠的位置、局部浸润的范围等信息,对可疑病变可以进行病理学活组织检查。
6.病理类型
( 1)早期结直肠癌:
癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌( pT1 )。WHO消化系统肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为" 高级别上皮内瘤变”。
( 2 )进展期结直肠癌的大体类型
1)隆起型:
凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。
2)溃疡型:
肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者,均属此型。
3)浸润型:
肿瘤向肠壁各层弥散浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。
( 3 )组织学类型。
1)腺癌:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③黏液腺癌;④印戒细胞癌。
2)未分化癌。
3)腺鳞癌。
4)鳞状细胞癌。
5)小细胞癌。
6)类癌。
7.临床分期
(1)TNM分期
T原发肿瘤
TX原发肿瘤无法评价
TO无原发肿瘤证据
Tis原位癌:局限于.上皮内或侵犯黏膜固有层
T1肿瘤侵犯黏膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4a肿瘤穿透腹膜脏层
T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构.
N区域淋巴结
NX区域淋巴结无法评价
N0无区域淋巴结转移
N1有1 ~ 3个区域淋巴结转移
N1a有1 个区域淋巴结转移
N1b有2 ~ 3个区域淋巴结转移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植,无区域淋巴
结转移
N2有4个以上区域淋巴结转移;
N2a 4 ~ 6个区域淋巴结转移
N2b 7个及更多区域淋巴结转移
M远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
M1a远处转移局限于单个器官或部位 (如肝、肺、卵巢非区域淋巴结)
M1b .
远处转移分布于一个以上的器官(部位)或腹膜转移

2、治疗基础

一般应采取以手术为主的综合治疗原则 ,根据患者的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。结直肠癌的治疗
主要有手术治疗放射治疗和化学疗法及靶向治疗。
1.0 ~ I期结直肠癌治疗
(1)内镜手术:
低危的早期直肠癌可经过内镜手术切除。内镜手术切除前,应该有肿瘤大小、浸润的深度及和组织类型相关的信息。而手术前的评估中,没有淋巴结转移证据,而且肿瘤大小为能够完整摘除及肿瘤处于易于切除的部位,为基本条件。切除的标本如果有以下条件之一者,应该追加外科手术切除:黏膜下层断端切缘阳性;黏膜下层浸润度达到1000um以上;脉管侵袭阳性;低分化腺癌、未粉化癌。
(2)秫治疗:
全身状态和各脏器功能可耐受手术;肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器,但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫,可手术治疗。
1)T1N0M0 :
建议局部切除,直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高,行结肠切除加区域淋巴结清扫,所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。
2)T2 ~ 4N0~ 2M0 :
结肠癌术式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间.和系膜根部淋巴结三三个区域。对具有遗传性非息肉病性结直肠癌( HNPCC )家族史或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。直肠癌必须争取根治性手术治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm ,直肠系膜远切缘距离肿瘤25cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保持肛门]括约肌功能、排尿和性功能。
(3)辅助化学疗法:
结直肠癌最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物( 5-氟尿嘧啶和卡培他滨)、奥沙利铂和伊立替康。最常用的辅助化学治疗联合方案为氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂组合。
1)新辅助治疗:
新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。①直肠癌:新辅助放化学治疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌;②结肠癌:除肝转移外, 不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。新辅助治疗结束后必须重新评价,并考虑是否可行手术。
2)辅助治疗:
①I期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(皿或IV级)T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12个)、脉管瘤栓。有高危因素者,建议辅助化学治疗。②皿期结肠癌术后应行辅助化学治疗。
(4)辅助放射治疗:
手术后辅助放射治疗主要针对I ~皿期直肠癌。
(5 )同步放化学治疗:
π ~皿期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化学治疗再行辅助化学治疗或先行1 ~ 2周期辅助化学治疗、同步放化学治疗再辅助化学治疗的夹心治疗模式。同步化放射治疗的化学治疗方案:推荐5-FU或5 -FU类似物为基础方案。
2.IV期/转移性结直肠癌治疗
( 1 ) IV期结直肠癌的治疗原则:
IV期的结直肠癌除原发肿瘤以外,均有远处转移。因此,其治疗以能否手术切除远处转移分为以下几种情况。
1)原发肿瘤与远处转移均能手术切除者,应施行原发肿瘤的根治性切除术和远处转移手术切除,并配合辅助化学治疗。
2)原发肿瘤不能手术根治切除者,应进行化学治疗、放射治疗以及其他姑息治疗。
3)原发肿瘤虽不能手术根治切除,但有肠梗阻、肠穿孔等并发症者,可进行姑息性手.术,身体状态较好者,可术后配合姑息治疗,如化学治疗、放射治疗等。
(2 )复发/转移性结直肠癌的治疗原则
1)手术:
有些局部复发肿瘤或远处转移瘤可以用手术方法切除。①肿瘤局部区域复发可再次手术切除;②出现远处转移,如肝转移、卵巢转移、肺转移等,如为单一部位转移,应手术切除;如为两个或两个以上部位转移,但可全部切除者,可酌情同期或分期切除转移灶;
③广泛侵袭或远处转移,但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。
2)局部治疗:
出现单一远处转移,但有手术禁忌证时,可以进行局部治疗,如射频消融、动脉化学治疗灌注及栓塞等。
3)化学疗法:
对不能手术及局部治疗的患者,应进行静脉或口服等全身化学疗法;接受手术或局部治疗的患者,也可进行全身化学疗法。
( 3 )远处转移的治疗
1)肺转移的治疗:
①手术。原发灶必须能根治性切除( RO ) ; 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除;完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能;某些患者可考虑分次切除。②化学治疗。不管肺转移瘤能否切除,均应当考虑联合化学治疗一对一术前化学治疗和(或)术后辅助化学治疗。③对症支持疗法。全身状态不良的患者,应进行最佳支持疗法。
2)肝转移的治疗
a.手术:
手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法,故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。肝转移灶手术的适应证:结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除;根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全( RO )切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50% (同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30% (分阶段原发灶和肝转移灶切除) ; 患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。
b.新辅助化学治疗:
对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化学治疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。
c.局部治疗:
射频消融、动脉化学治疗灌注及栓塞等。
d.对症支持疗法:
全身状态不良的患者,应进行最佳支持疗法。
3)脑转移及其他血行转移:
①脑转移的治疗,有手术和放射治疗等,应根据脑转移的大小、数量、部位、有无神经损害及生命预后的具体情况选择应用。②对于肾上腺、皮肤、脾脏等的血行转移,如为
单一、且能够手术切除的,应手术切除。如还伴有其他部位转移,则应以选择化学治疗或放射治疗为宜。
4)直肠癌局部复发的治疗:
直肠癌局部再发包括原发癌手术的吻合口复发和盆腔内复发两种情况。①能够手术切除的,应手术切除;②不能够手术切除的,可进行单独放射治疗或单独化学疗法,也可以进行放射治疗和化学疗法的联合治疗。
5)全身化学疗法:
化学治疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间,提高生活质量,并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。结直肠癌化学治疗最常用的方案为氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂或伊立替康组成的联合方案。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结直肠癌的疗效相近,与氟尿嘧啶联合的有效率为30% ~ 50%。但两者的不良反应不同,奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
①对于-般状况良好( ECOG 0~1 )的患者, - -线化学治疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。②_线化学治疗可选择-线未用过的恰当药物。 ③对于ECOG
评分为2的患者,可采用5-FU或卡培他滨单药化学治疗。
6)放射治疗:
对于有强烈保肛意愿的直肠癌患者,可以试行根治性放射治疗。
7)其他姑息治疗:
对于一般情况较差( ECOG评分≥3 )者可积极给予最佳支持治疗( BSC ) , 包括缓解疼痛、营养支持等。

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