恶性淋巴瘤诊断基础？治疗基础有哪些？
文章来源：孙
发布日期：2022-06-11
点击次数：(543)次
1、诊断基础
恶性淋巴瘤根据病理分为霍奇金淋巴瘤( HL )和非霍奇金淋巴瘤( NHL ) , 不同的类型其表现也有所不同。
1.1临床表现包括肿块和全身症状。肿块多为淋巴结,绝大多数首先发生在颈部、锁骨上淋巴结,也可发生在腋窝、腹股沟、纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的淋巴结。部分NHL病例可较多侵犯、甚至是首先侵犯结外淋巴组织或器官, HL则极少原发于结外淋巴组织或器官。
(1)局部表现
1)体表淋巴结肿大: HL有90%的患者以体表淋巴结肿大为首发症状,其中60%~ 70%发生于锁骨上、颈部淋巴结,腋窝和腹股沟淋巴结占30% ~ 40%。50% ~ 70%的NHL患者以体表淋巴结肿大为首发症状, 40% ~ 50%原发于结外淋巴组织或器官。恶性淋巴瘤的淋巴结肿大特点多为无痛性,表面光滑,中等硬度,质地坚韧,均匀，饱满,并随病情进展逐渐增大、融合,甚至与皮肤粘连,固定或破溃。
2)咽淋巴环:口咽、舌根、扁桃体和鼻咽部组成咽淋巴环,又称韦氏环。韦氏环淋巴瘤约占结外NHL的1/3。扁桃体淋巴瘤常伴有颈部淋巴结增大、扁桃体肿块阻塞口咽而影响进食和呼吸。
3)鼻腔病变:原发鼻腔淋巴瘤绝大多数为NHL ,患者常有相当长时间的流鼻涕、鼻塞或过敏性鼻炎病史,可有鼻出血,直至鼻腔出现肿块,影响呼吸;鼻咽部淋巴瘤患者耳鸣、听力减退症状明显。
4)胸部病变: HL和NHL中的淋巴母细胞型淋巴瘤可侵犯纵隔淋巴结,常见前中纵隔淋巴结肿大，可压迫气管、肺、食管、上腔静脉出现干咳、 气短、吞咽不顺、头面部、颈部、 上胸部浅静脉怒张等症状。
5)腹部表现:脾是HL最常见的膈下受累部位。胃肠道则是NHL最常见的结外病变部位。肠系膜、腹膜后及髂窝淋巴结等亦是淋巴瘤常见侵犯部位。胃淋巴瘤早期无症状,随病变进展可出现消化不良、上腹不适 等非特异性症状,病变进展可出现呕血、黑便、上腹包块、 贫血、消瘦等症状。肠道恶性淋巴瘤多表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、消化不良、贫血、消瘦等。恶性淋巴瘤累及腹膜后、肠系膜及髂窝淋巴结,腹部可扪及肿块或伴疼痛。
6)皮肤表现:恶性淋巴瘤可原发或继发于皮肤,多见于NHL。皮肤蕈样真菌病,晚期NHL侵犯皮肤可表现单发或多发皮肤结节,或与周围皮肤界限不清,表面皮肤呈淡红色或暗红色皮肤结节,可伴有疼痛,肿块可以破溃或糜烂。此外,皮肤也可表现为非特异性皮肤病变如糙皮病样丘疹,结节性红斑等。
7)骨髓:恶性淋巴瘤的骨髓侵犯表现为骨髓受侵或合并白血病,多属疾病晚期表现之一 ,绝大多数为NHL。伴纵隔淋巴结肿大的淋巴母细胞型淋巴瘤合并急性淋巴细胞性白血病。弥散性小淋巴细胞型则多为慢性淋巴细胞白血病。淋巴瘤的骨髓受侵常呈弥散性分布,不同部位的骨髓活检加涂片细胞学检查有助于骨髓受侵诊断。
8)其他表现:恶性淋巴瘤可以原发或继发于脑、硬脊膜外、睾丸、卵巢、阴道、宫颈、乳腺、甲状腺、肾上腺、眼眶球后组织、喉、骨骼、肌肉软组织等。均有相应的临床表现。
(2)全身表现
1)全身症状:恶性淋巴瘤的全身症状常见的有发热、盗汗、体重减轻及皮肤瘙痒、乏力等。约10%的HL以全身症状为首发临床表现,发热可表现为午后低热或周期性发热。
2)全身非特异性病变:恶性淋巴瘤可伴有一系列的皮肤、神经系统非特异性表现。皮肤病变可表现为糙皮病样丘疹、色素沉着、鱼鳞癣、剥脱性皮炎、带状疱疹、荨麻疹、结节性红斑、皮肌炎等。神经系统病变可表现为运动性周围神经病变,多发性肌病,进行性多灶性脑白质病,亚急性坏死性脊髓病等。
3)免疫、血液系统表现:恶性淋巴瘤诊断时10% ~ 20%的患者有贫血,部分患者的白细胞、血小板数量增多,血沉增快,个别患者有类白血病反应,中性粒细胞明显增多。乳酸脱氢酶的升高与肿瘤负荷有关。部分患者, 尤其晚期患者表现为免疫功能异常,如自身免疫性溶血性贫血、Coomb试验阳性、血清单克隆免疫球蛋白峰。细胞免疫功能受损包括淋巴细胞转化率、巨噬细胞吞噬率降低等。
2.实验室检查实验 室检查除可判断患者的重要脏器功能外,对后期治疗有重要的指导作用,如血清乳酸脱氢酶的高低与原发病的预后有关,尿酸水平的升高应警惕化学治疗后肿瘤溶解综合征肾损害的风险。
3.影像学检查
( 1) CT :对确认有无病变、病变的范围以及病期诊断有意义,应尽可能做增强CT扫描,扫描范围从颈部开始, 到腹股沟为止。
(2 )核素扫描:为了确认全身的病变状况,可以追加该检查。
(3) MRI :对中枢神经、骨髓、软组织的病变具有诊断价值。
(4) PET/CT :对淋巴瘤进行病期诊断时可采用此检查。
(5 )心脏超声检查:治疗前后采用此检查对心功能进行动态检测,可以早期发现药物的心脏毒性。
4.恶性淋巴瘤病理上分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。
( 1 )霍奇金淋巴瘤分类
经典型霍奇金淋巴瘤
富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤
结节硬化型霍奇金淋巴瘤
混合细胞型霍奇金淋巴瘤
淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤
( 2 )非霍奇金淋巴瘤分类
前躯淋巴肿瘤
B淋巴母性白血病/淋巴瘤( B-ALL/LBL )
T淋巴母性白血病/淋巴瘤( B-ALL/LBL )
成熟B细胞肿瘤.
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤( CLL/SLL )
B-幼淋巴细胞性白血病( B-PLL )
脾B细胞边缘区淋巴瘤
毛细胞白血病
脾B细胞淋巴瘤/白血病,不能分
脾弥散性红髓小B细胞淋巴瘤
毛细胞白血病变型
淋巴浆细胞性淋巴瘤(LPL )
Waldenstrom巨球蛋白血症
重链病
a重链病
γ重链病
μ重链病
浆细胞骨髓瘤
孤立性浆细胞瘤
结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤( MALT淋巴瘤)
淋巴结边缘区淋巴瘤
儿童淋巴结边缘区淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤( FL )
儿童滤泡性淋巴瘤
原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤
套细胞淋巴瘤( MCL )
弥散性大B细胞淋巴瘤( DLBCL ) , 非特指性
富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤
原发性中枢神经系统( CNS ) DLBCL
原发性皮肤DLBCL ,腿型
老年，人EBV阳性DLBCL
慢性炎症相关性DLBCL
淋巴瘤样肉芽肿病
原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤
血管内大B细胞淋巴瘤( IVLBCL )
ALK阳性大B细胞淋巴瘤
浆母细胞性淋巴瘤
起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤
原发性渗出性淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤
B细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点
B细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
T细胞幼淋巴瘤性白血病
T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病
慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病
侵袭性NK细胞白血病
儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病
种痘水疱样淋巴瘤.
成人T细胞白血病/淋巴瘤
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型( NK/TCL )
肠病相关性T细胞淋巴瘤
肝脾T细胞淋巴瘤( HSTCL )
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤( SPTCL )
蕈样肉芽肿
Sezary综合征
原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病
淋巴瘤样丘疹病
原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤( C-ALCL )
原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤
原发性皮肤CDg阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤
原发性皮肤CD阳性小/中T细胞淋巴瘤
外周T细胞淋巴瘤,非特指型( PTCL, NOS )
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤( AITL )
间变性大细胞淋巴瘤( ALCL) , ALK阳性
间变性大细胞淋巴瘤( ALCL) , ALK阴性
组织细胞和树突细胞肿瘤
组织细胞肉瘤
朗格汉斯组织细胞增生症
朗格汉斯细胞肉瘤
交指树突细胞肉瘤
滤泡树突细胞肉瘤
纤维母细胞性网状细胞肿瘤
未确定性树突细胞肿瘤
播散性幼年性黄色肉芽肿
移植后淋巴组织增生性疾病( PTLD )
早期病变
浆细胞增生
传染性单核细胞增多症样PTLD .
多形性PTLD
单核性PTLD
单形性PTLD ( B和T/NK细胞型)
经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD
5.AJCC恶性淋巴瘤分期
I期:病变累及单个淋巴结区
I :期:病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位
I期:病变累及横膈同侧两个或以上的淋巴结区
I ;期:病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结,伴或不伴横膈同
侧的其他淋巴结区受累
注明受累的淋巴结区数量(如I3)
I期:病变累及横膈两侧淋巴结区
皿[期:病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位,加横膈两侧淋巴结区受累
皿5期:病变累及脾脏,加以横膈两侧淋巴结区受累
g+ s期:病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏,加横膈两侧淋巴结区受累
IV期:弥散性(多灶性)侵犯1个或1个以上淋巴结外器官,伴或不伴相关淋巴结受
累;或侵犯单个结外器官伴远处(非区域)淋巴结受累,另外根据有无全身症状分为A
B、E、X。
A:无全身症状.
B :有以下1个以上症状:不明原因的发热> 38°C ;盗汗;体重减轻> 10%
E :浸润到结外脏器
X :巨大纵隔肿块
6.预后不良因素与预后预测模型
(1)HL
1)HL预后不良因素
大肿块:纵胸比> 1/3或肿块> 10cm
年龄≥50岁
血沉升高
> 3个淋巴区域
B症状
22个结外病变
2 ) HL预后预测模型( IPS )
IPS是对进展期HL患者的预后预测模型
●IPS预后不良因素
●IPS预测的5年无进展生存率
0项: 84%
>5项: 42%
3 )局限期HL没有统一的预后预测模型,但与肿瘤的量(肿瘤大小、病变数的多少)
2、治疗基础
1.霍奇金淋巴瘤
( 1 )局限期的治疗
1)单独放射治疗:
扩大野放射治疗可根治大部分的局限期霍奇金淋巴瘤,照射剂量为30 ~ 40Gy但是,要注意降低放射治疗的远期相关风险。
2)化学治疗+受累野放射治疗(RT):
已经成为标准的治疗方案,包括2 ~ 3周期的ABVD短期化学治疗和对受累野放射治疗的综合治疗,或StanfordV x2周期+ RT (适合非大肿块)。
(2)中期、晚期的治疗:
综合化学治疗可以治愈中期和晚期患者。伴有巨大肿块或者化学治疗后的残留病变部位，可进行受累野的放射治疗。ABVD方案为目前标准化的化学治疗方案。中期患者进行ABVD方案4个周期;达CR、PR者加ABVDx 2周期+RT。或StanfordVx 3周期,对肿块> 5cm或PET/CT有残留处+ RT。
晚期患者进行ABVD方案6 ~ 8个周期。4疗程达CR、 PR者加ABVDx2个周期,有大肿块的局部+ RT。危患者( IPI≥4 )可选剂量递增的BEACOPPx8个周期+RT。
( 3)复发、难治性
1)-线治疗后的难治性或复发患者,分为三种情况加以治疗:
①对局部HL进行初次放射治疗后复发的患者和标准联合化学治疗疗效理想的患者,应进行标准联合化学治疗;②初次化学治疗有效、后又复发的患者,可通过减剂量挽救性化学治疗后进行高剂量伴自体造血干细胞支持等方法积极治疗;③预后很差的原发进展性HL患者,需要新的治疗策略,包括两次移植或序贯高剂量化学治疗。
2)治疗方针:
联合化学疗法或自体造血干细胞移植并用化学疗法。联合化学疗法包括ABVDStanford V等方案。
( 4 )结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,治疗方法包括以下几种:
①IA、IA累及野或区域淋巴结放射治疗;②IB、IB化学治疗+累及野放射治疗;③IA、IVA化学治疗+放射治疗或姑息性局部放射治疗;④B、IVB化学治疗士放射治疗。
( 5 )放射治疗原则
1)结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤:
I A~ IA期累及野放射治疗30 ~ 36Gy。
2)经典型霍奇金淋巴瘤
①I ~ I期无大肿块:
化学治疗后CR者,累及野放射治疗30Gy ;化学治疗后PR者,累及野放射治疗30Gy ,残留病灶放射剂量加量至36 ~ 40Gy。
②I ~丌期大肿块:
化学治疗后CR者,累及野放射治疗30Gy ,原大肿块处加量至36Gy ;化学治疗后PR者,累及野放射治疗36Gy ,残留病灶加量至36 ~ 40Gy。
③I ~ IV期大肿块:
化学治疗后大肿块病灶处放射治疗照射剂量为36 ~ 40Gy。
2. B细胞来源非霍奇金淋巴瘤
( 1 )惰性B细胞淋巴瘤
1)MALT淋巴瘤:
①局限期的治疗。放射治疗或手术治疗可以取得良好的生存预后。胃MALT淋巴
瘤H p阳性首选抗Hp感染治疗。②进展期的治疗。可以暂不治疗密切观察临床经过;也可以进行单药化学治疗或联合化学治疗,两种治疗效果无明显差别。
2)滤泡性淋巴瘤:
①局限期( I、I期)的治疗。对受累区或扩大范围进行30 ~ 40Gy的放射治疗,有可能治愈。如果肿瘤负荷较大,可在放射治疗前进行利妥昔单抗治疗,加或不加化学治疗。②进展期(皿~IV期)的治疗:a.无治疗临床观察。在没有症状和(或)不良预后因素时,可严密观察临床经过,直至疾病进展时开始治疗; b.化学疗法。如有以下情况可以进行化学疗法治疗:进入临床试验,有症状,出现脏器功能异常,续发于淋巴瘤的贫血或白细胞减少,初诊时有巨大肿块,超过六个月的持续进展,患者的治疗愿望,可用CHOP/CVP、FCM/FC/FM、苯达莫司丁; c.利妥昔单抗单独治疗。CD20 +患者可以进行利妥昔单抗的治疗，一般与化学治疗联合,也可以单独治疗。d.化学疗法联合利妥昔
单抗治疗对于CD20 +患者,利妥昔单抗与CHOP、CVP联合应用, R-CHOP与CHOP单
独化学治疗相比,可以获得更好的有效率及更长的生存期。③复发局限期的治疗。治疗方针与局限期初治时相同,放射治疗可以获得较长的生存期。④复发进展期的治疗。根据治
疗方案中有无化学治疗,可分为化学疗法和非化学疗法两种。a.化学疗法:嘌呤类似物如
磷酸氟达拉滨单药或与其他药物联合,有很高的缓解率;也可以应用利妥昔单抗联合化学治疗方案治疗。b.非化学疗法:放射免疫治疗对老年患者来说是一种有效的治疗方法;苯达莫司丁联合利妥昔单抗+硼替佐米已经证明可取得较好疗效;进展期初治时应用过利妥昔单抗治疗的患者,再次应用利妥昔单抗治疗也可使生存期明显延长。关于自体造血干细胞移植( ASCT )的研究结果之一,非清髓性化学治疗或低强度方案在保证疗效的基础上大大减少了一线化学治疗的毒性。
( 2 )侵袭性B细胞淋巴瘤
1)弥散大B细胞淋巴瘤:
①局限期( I ~ I期)的治疗: a.无不良预后因素。R-CHOP 3周期联合放射治疗,或采用R-CHOP 6~ 8周期; b.具有不良预后因素。R-CHOP 6 ~ 8周期联合受累野放射治疗。②进展期( II ~ IV期)的治疗: R-CHOP方案化学治疗6 ~ 8周期联合受累野放射治疗。EPOCH-R也具有较好的临床疗效。③复发、初次治疗抵抗性患者的治疗: 用于弥散大B细胞淋巴瘤的解救方案有MINE、DHAP、 ESHAP、 DICE、 ICE、 EPOCH、mini
-BEAM等。紫杉类、吉西他滨、长春瑞滨、拓扑替康、奥沙利铂用于复发或难治性弥散
大B细胞淋巴瘤也有一定的疗效。对于化学治疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤,剂量化学治疗联合自体造血干细胞移植已成为标准治疗,对自体造血干细胞移植后复发的患者,如果身体状况较好,可考虑行异基因造血干细胞移植。
2)Burkitt淋巴瘤:
①Burkitt淋巴瘤的治疗以化学治疗为主,包括全身化学治疗和中枢神经系统治疗(预防)两方面。化学治疗应采用高强度、短疗程的治疗方案,常用方案有CODOX-MIVAC和Hyper-CVAD方案。化学治疗结合治疗性或预防性鞘内注射可以提高患者的治愈率。②解救方案可以考虑采用大剂量化学治疗联合造血干细胞移植。
3 )淋巴母细胞淋巴瘤(LBL ) :
①淋巴母细胞淋巴瘤无论分期早晚,治疗均应以化学治疗为主,包括诱导、巩固和维持化学治疗3个阶段。化学治疗方案可以选择Hyper-CVAD、CALGB ALL、BFM方案。除化学治疗外还应进行治疗性或预防性的鞘内注射。②对于诱导化学治疗后未达到CR或复发的淋巴母细胞淋巴瘤患者,可以选择异基因造血干细胞移植。
3.T细胞来源非霍奇金淋巴瘤
( 1 )外周T细胞淋巴瘤
1)初始治疗:采用含蔥环类的联合化学治疗方案,如CHOP、MBACOD、 CVAD等方案。
2)解救治疗:解救方案有: DHAP、ESHAP、 ICE、 MINE、 mini-BEAM等。吉西他滨、氟达拉滨、喷司他汀单药治疗用于外周T细胞淋巴瘤亦有一定疗效。
3)阿仑单抗是人源化的CD52单抗,用于经多疗程治疗的或难治的外周T细胞淋巴瘤。
( 2 )原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤:
放射治疗是原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段,以放射治疗为主的治疗方案疗效优于单纯化学治疗或以化学治疗为主的治疗方案。
( 3 )皮肤T细胞淋巴瘤
1)局部治疗:
早期患者的初始治疗可采用皮肤局部治疗,放射治疗是有效的治疗方法,其他局部治疗手段还包括光疗法、局部应用卡莫司汀和糖皮质激素。
2)全身治疗:
干扰素a是有效的全身治疗手段,治疗此病的新型药物包括贝沙罗汀、地尼白介素-毒素连接物。
4.造血干细胞移植
在常规治疗失败或缓解后复发的患者,应考虑行自体造血干细胞移植。目前,主张在一些高IPI (≥2分)的侵袭性NHL中，可- -线巩固行自体造血干细胞移植,以期获得更好的无病生存和总生存时间。在小部分患者中,甚至可考虑行异基因造血干细胞移植。
5.放射治疗
一般而言,放射治疗可作为化学治疗的补充手段,多用于大瘤块部位化学治疗后的辅助治疗以及- -些残留病变的辅助治疗。
6.手术
手术治疗可以切除病变以及帮助明确诊断,在NHL的治疗中很少采用手术治疗。
免费咨询：17739521333
工作时间：9:00-18:00
