原发性肝癌的分期？原发性肝癌的治疗原则？
文章来源：孙
发布日期：2022-04-27
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1、分期
1.AJCC分期(第7版)。
T原发肿瘤:
Tx原发肿瘤大小无法测量
T0没有原发肿瘤的证据
T1单个肿瘤结节, 无血管浸润
T2单个肿瘤结节,伴有血管侵润;或多个肿瘤结节，≤5cm
T3多个肿瘤结节, >5cm ;或肿瘤侵犯i ]静脉或肝静脉的主要分支
T4肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器;或穿破内脏腹膜
N区域淋巴结:
Nx淋巴结转移情况无法判断
NO无局部淋巴结转移
N1有局部淋巴结转移
M远处转移:
Mx无法评价有无远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
2.临床分期:
I期T1NOM0
I期T2NOM0
Ia期T3 NO M0
工b期T4 NO M0
亚c期任何T N1 M0
IV期任何T任何N M1
2、治疗
(一)综合治疗原则
目前将肿瘤分期治疗方案和预期生存相结合的唯一分期系统是巴塞罗那分期系统。A期(早期):根治性治疗如肝切除及肝移植等, 5年存活率达50%~ 70% ; B期(中期) : 肝动脉栓塞化疗及其他局部肿瘤微创治疗综合治疗; C期(晚期) : 可以进入临床试验如分子靶向新药的治疗,可考虑联合局部微创治疗。对B、C期患者,包括射频消融、瘤内无水乙醇注射、聚焦超声、热疗等局部治疗手段的应用及分子靶向治疗如索拉非尼的临床应用已经为大家熟悉。我们的临床实践中注重多种介入治疗的序贯应用,并且口
服中药扶正抗癌,增效减毒贯穿始终, 3年生存率20%~40% ; D期(终末期) : 最佳支持治疗, 1年存活率10%。治疗注意事项:①强调整合治疗以提高疗效和防止复发;②治疗中要注意保护肝脏功能;③以提高患者生活质量为重点。
治疗方法:①手术治疗:早期根治性肝切除术(肿瘤不超过2个、无肝内外转移、无静脉癌栓等)、肝移植(小肝癌)和姑息性切除治疗(多发性肿瘤、周围脏器受侵犯等) ; ②非手术治疗:局部治疗(肿瘤直径<5cm、病灶不超过3处、患者全身状况差等)、TACE (无法切除的中晚期肝癌)、化疗放疗(患者全身状况好、肝功基本正常
的局限性肿瘤等)、生物治疗分子靶向治疗、中医中药治疗;③其他治疗:参加临床试验。
由于我国大多数患者有2肝和(或)肝硬化背景,肝功能障碍及多灶复发是肝癌各种现代医学手段的主要治疗难点,多学科综合治疗,为患者制定最佳的个体化治疗方案为业界共识。而中医药以整体观为指导,强调个体化的辨证论治,注重肝功能的保全,具有使用方便,毒副反应小,应用范围广的特点,其特色和优势恰与现代医学取长补短,在肝癌的综合治疗中占有重要地位。
(二)西医治疗
1.手术治疗
肝癌的治疗仍以手术切除为首选,早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,五年生存率越高。手术适应证为:①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者;②无明显黄疸、腹水或远处转移者;③肝功能代偿尚好,凝血酶时间不低于50%者;④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70% ;中度肝硬化者不超过50% ,或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以.上肝癌合并肝硬化,公认以局部切除代替规则性肝叶切除效果相同,而术后肝功能紊乱减轻,手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声显像以监察复发。对较大的肿瘤估计-期切除困难,可先栓塞,然后再手术切除。由于根治切除术后随访密切,故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌,乃以再手术为首选,第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。另外,肝移植术不失为治疗肝癌的一种方法。
2.肝动脉栓塞化疗( TAE )
这是80年代发展的一-种非手术的肿瘤治疗方法,对肝癌有很好疗效,甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油( lipiodol )混合化疗法药或90钇微球等栓塞肿瘤远端血供,再用明胶海棉栓塞肿瘤近端肝动脉,使之难以建立侧支循环,致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用DDP80 ~ 100mg , 5-Fu1000mg丝裂霉素10mg或阿霉素( ADM ) 40~ 60mg ,先行动脉内灌注,再混合丝裂霉素( MMC ) 10mg于超声乳化的Lipiodol内行远端肝动脉栓塞。肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗,效果较好。但TACE治疗后,会造成不同程度的胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害及免疫抑制等,使患者生活质量下降,生存期受到影响。中药栓塞的副作用则相对较少，可采用鸦胆子油:碘油混合液按1:1灌注栓塞。鸦胆子油乳可通过激活凝血系统形成血栓而起栓寨作用，此外,还具有免疫增强、抗炎、抗病毒和促进黏膜修复等作用,对肝功能无明显影响,无骨髓抑制,并有升高白细胞等作用。
3.肝癌的消融治疗
肝癌消融治疗可分为温度治疗和化学治疗2种。温度消融是利用光、电、声等导入肿瘤组织内制造冷场(冰冻消融)或热场(微波消融、射频消融、激光消融和高强度超声聚焦)，使肿瘤组织产生凝固性坏死(热场)或促使细胞脱水、形成冰晶而致肿瘤组织
坏死。化学消融的原理是通过化学物质(乙醇、醋酸等)导致肿瘤细胞坏死,达到肿瘤消融的目的。
肝癌消融治疗的适应证:根据2009年《原发性肝癌规范化诊治专家共识》, 消融治疗的适应证为:直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的多发结节转移( 3个以.上)，无血管、胆管侵犯或远处转移,肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者,射频或微波
消融是外科手术以外的最好选择。对于单发肿瘤直径≤3cm的小肝癌可获得根治性消融，乙醇消融也能达到同样的目的;对于无严重肝、肾、心、脑等器官功能障碍且凝血功能正常或接近正常的肝癌,不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌,手术切除后复发或中晚期癌等由于各种原因不能手术切除的肝癌,肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等患者均可采用消融治疗。
消融治疗的禁忌证有:①位于肝脏脏面,其中1/3以上外裸的肿瘤;②肝功能Child-Pugh C级, TNM IV期或肿瘤呈浸润状;③肝脏显著萎缩,肿瘤过大,需消融范围达1/3肝脏体积者;④近期有食管静脉曲张破裂出血;⑤弥漫性肝癌合并i ]静脉主干至C级
分支癌栓或肝静脉癌栓;⑥主要脏器严重功能衰竭;⑦活动性感染尤其是胆系炎症等;⑧不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病;⑨顽固性大量腹水;四意识障碍或恶病质。
消融治疗的并发症:目前认为射频消融和微波消融的并发症相同。严重的致死性并发症通常有败血症、肝功能衰竭和门]静脉血栓形成。常见的非致死性并发症包括腹腔内出血、肝脓肿、胆道损伤、肝功能失代偿和电极烧伤,轻微的并发症通常是自限性和短暂的，一般包括术后疼痛、低热、乏力、转氨酶一过性升高、自限性的胸腔或腹腔积液等，针道转移并不常见。化学消融术的并发症较少,除了极少数患者对乙醇过敏外,大多对乙醇有良好的耐受性。
4.放射治疗
放射治疗是利用放射线照射来杀伤肿瘤细胞的一种治疗方法。自从报告肝癌放射治疗以来近40年,大体经历了全肝照射-局部照射全肝移动条照射一手术准确定位局部照射一超分割照射等变迁。据国内研究,凡病灶局限、肝硬化不严重的情况下,放射准确,尽可能覆盖整个肿瘤,并采用较少剂量、较长疗程,积累总剂量足够大,适当联合化疗,疗效相当理想。
肝癌放射治疗的方法主要有三种:
(1)全肝照射:
适用于弥漫型和巨块型病灶。全肝照射每日1.5Gy ,总量25 ~ 30Gy后缩小照射野,肿瘤部位剂量50 ~ 55Gy/6~ 7周。
(2)局部放射治疗:
仰卧位用AP- PA照射野或加用侧野(用楔形板)。照射野包括肿瘤边缘外2 ~ 3cm。单次剂量视照射野大小而定, -般在1 5~ 2.0Gy。放射治疗30Gy后,缩小照射野到肿瘤局部,加量照射到总剂量50 ~ 55Gy/5 ~ 6周。
( 3 )立体定向放射治疗:
取仰卧位,采用适当方法固定体位后用CT模拟机作扫描定位。利用所得的C T图像勾划靶区( GTV , CTV及PTV )及周围重要的器官轮廓,利用三维治疗计划系统制定治疗计划利用剂量一体积直方图进行优化。对优化的治疗计划作物理剂量验证后开始三维适形
放射治疗或调强适形放射治疗。肝癌放疗对原发性肝癌肿瘤缓解复发有一-定的疗效 ,但同时放射线没有肿瘤细胞识别能力,在照射肿瘤病变时对人体正常细胞也造成损害,对患者身体造成损伤。
放射治疗随着照射时间和照射范围的延长和扩大,对人体造成的损害亦大，因此,肝癌放射时间不宜太长,照射范围根据肝癌患者病变部位确定范围,尽量减少对人体的损伤。
近年来,放疗技术不断改进,在肝癌常规治疗中占有重要的辅助作用,但并不是所有的肝癌患者都适合于放射治疗, 其有一定的适应证与禁忌证。
肝癌放疗适应证
( 1 )只要一般情况好,且无严重肝功能损害和肝硬化，无黄疸、腹水,肿瘤局限而且发展缓慢,无远处转移的患者,可采用根治性放疗或经放疗使肿瘤缩小后行手术切除。
(2)患者虽已有肝内播散或为弥漫型肝癌,但-般情况好,无黄疸、腹水,可行全肝移动条野放疗。
( 3 )只要不是严重肝硬化伴有肝功能损害,就可行放射治疗。
( 4 )对肿瘤位于肝门区压迫所致的黄疸或腹水者,可对准肝门]靶区适形放疗,以期解除压迫, 缓解症状。
(5 )有肝硬化,肝脏代偿能力尚可的患者。
(6)术后有局部小范围复发者及接受经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)后局部复
发或残留者。
肝癌放疗禁忌证:
( 1 )肝癌伴严重肝硬化或肝功能异常者。
( 2 )弥漫性肝癌或巨大肿块型肝癌。
(3)炎症型肝癌,病情危险,不宜放疗。
( 4 )肝功能Child-Pugh评价为B或C级者。
总之,类似于肝功严重受损,严重肝硬化,肝内病灶广泛,全身情况差,恶液质的肝癌患者均不适合肝癌放疗。
肝癌单纯放疗效果并不明显,放射治疗虽然可以杀灭肿瘤细胞,其毒副作用也十分明显,特别是其免疫抑制作用对患者危害很大。患者长期放疗会严重影响其生活质量,也阻碍了治疗的深入进行。所以一般放疗时都会配合- -些抗癌扶正药物进行辅助治疗 ,可考虑，联合生物免疫治疗来提高放疗疗效,修复放疗对人体造成的损伤,提高患者免疫功能,增强患者抗肿瘤体质。
5.化学药物治疗
化疗在肝癌的非手术治疗中占有重要地位,主要方式为全身化疗和化疗相关治疗,如肝动脉栓塞化疗等。卡培他滨等新-代细胞毒性药物应用于临床后显著提高了肝癌疗效,同时进一步推动了肝癌系统性全身化疗的研究。
( 1 )卡培他滨联合DDP
研究- - : Shim等回顾性分析178例HCC患者资料, 90%为IV期患者,评价卡培他滨联合DDP的疗效。
结果显示,总缓解率为19.7% , 45.0%患者肿瘤生长得到控制。中位疾病进展时间( TTP )为2.8个月,中位OS为10.5个月;血清AFP<400ng/ml , CLIP评分≤2、单结节性肝内肿瘤或残留肝内肿瘤合并肝外肿瘤患者的疗效明显较高( P<0.05 )。研究提示,在不考虑肝外肿瘤状态的前提下,卡培他滨联合DDP方案对于单结节或
无残留肝内肿瘤的HCC患者具有一定疗效。研究二: Lee等评价卡培他滨联合DDP治疗转移性肝癌患者的疗效和安全性。研究纳入32例转移性肝癌患者,中位年龄为53岁,口服卡培他滨2000mg/m2 ,服用2周后停用1周; DDP60mg/m2 , d1 ,每3周重复。
结果显示,总缓解率为6.3% ,疾病控制率( DCR)为34.4% ;中位TTP为2个月,中位OS为12.2个月; 3/4级血液学不良反应包括血小板减少( 7.6%)、中性粒细胞减少( 4.3% )、贫血( 2.1% ) ; 3/4级非血液学不良反应包括转氨酶升高( 12.9%)、黄疸(3.2%)、黏膜炎(3.2%)和恶心(3.2%)。研究提示，卡培他滨与DDP联合化疗对于一线治疗后转移性HCC患者 有温和抗肿瘤疗效,不良反应可耐受。
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