肝癌的病理有哪些分型？原发性肝癌的诊断与鉴别诊断？

文章来源：孙发布日期：2022-04-27 点击次数：(1449)次

1、病理

(一)分型
1.病理大体分型
(1)巨块型:
最多见,大小癌块直径> 10cm者称之,结节数量可呈单个、多个或融合成块,形状多为圆形,质地坚硬,呈膨胀性生长,此类癌块组织易出现坏死,引起肝破裂。
(2)结节型:
为大小、结节数目不等的癌结节组成，一般直径5cm左右,多位于肝右叶,与周围组织界限不如上型清楚,常伴有肝硬化。
(3)弥漫型:
为米粒状至黄豆大小的癌结节组成,分布于全肝,肉眼不易与肝硬化区别,肝肿大不明显甚至缩小。
(4)小癌型:
小癌型是指早期、体积较小的肝癌,标准为单个结节最大直径<3cm或癌结节数不超过2个,最大直径之和<3cm。
2.病理细胞学分型
(1)肝细胞型:
此型占肝癌的90% ,癌细胞由肝细胞发展而来。
(2)胆管细胞型:
此型较少见,由胆管细胞发展而来。
(3)混合型:
此型更为少见,为上述两型同时存在或呈过渡形态,既不像肝细胞,又不像胆管细胞。
(二)转移途径
1.血行转移
肝内血行转移是发生最早,也是最常见的转移方式,为肿瘤侵犯肝内i门静脉分支形成瘤栓,然后脱落后在肝内引起多发性转移灶。如]静脉干支癌栓形成可导致门脉高压。血行肝外转移最常见的部位是肺,其次是肾上腺、骨、肾、脑等部位。
2.淋巴转移
以肝门部淋巴结转移最多,也可转移至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。
3.种植转移
较少见,从肝脏脱落的癌细胞可种植于腹膜、胸腔、横膈等处引起血性胸腹水,种植于盆腔在卵巢形成较大肿块。

2、诊断与鉴别诊断

(一 )临床表现
原发性肝癌早期起病隐匿,早期缺乏典型症状。临床上将经AFP检测和(或) B超发现而缺乏临床症状和体征的早期小肝癌称之“亚临床肝癌”或”I期肝癌”。中晚期常见的症状和体征有:
1.主要症状
肝区疼痛、乏力、纳差及消瘦是肝癌较为典型的临床症状。
(1)肝区疼痛:
是肝癌最为常见的症状,多为持续性胀痛或钝痛,为迅速增长的肿瘤细胞使肝包膜牵拉所致。如肿瘤细胞生长缓慢则可完全无痛或轻微疼痛,疼痛与肿瘤的部位有关,如侵犯膈肌可出现右肩和右背放射性疼痛;向后生长可出现腰痛。当出现剧烈而突发性疼痛或伴有腹膜刺激征时,应警惕癌结节破裂出血的可能。
(2)消化不良症状:
为首发症状时,常易被忽视。
( 3)乏力、消瘦、全身衰竭,晚期患者可呈恶液质。
( 4)发热:
一般为低热 ,多为持续性午后低热,除外感染因素外,主要原因是癌热,与肿瘤代谢旺盛,肿瘤坏死产物吸收有关。
(5)转移灶症状:
①肿瘤转移之处可出现相应的症状,有时可成为本病的首发症状,故应引起注意。如转移至肺可出现咳嗽、咯血;②胸膜转移可出现胸痛和血性胸腔积液;③癌栓栓塞肺动脉或其分支可引起肺梗塞,出现突发性严重胸痛和呼吸困难;④癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿甚至血压下降;⑤癌栓栓塞肝静脉导致Budd-Chiari综合征;⑥骨转移可出现局部疼痛乃至病理性骨折;⑦脊柱转移可出现局部疼痛甚至截瘫;⑧脑转移可出现相应的临床症状和体征甚至脑疝形成。
(6)伴癌综合征:
是指癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面紊乱而引起的临床综合征称之伴癌综合征。常见的有: .
1 )自发性低血糖症: 10% ~ 30%的患者可出现,严重者可导致昏迷、休克甚至死亡。原因:①肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;②肿瘤抑制胰岛素酶使其降解减少;③肿瘤分泌β细胞刺激因子使胰岛素合成分泌增多;④癌组织消耗葡萄糖增多。
2 )红细胞增多症:2%~ 10%患者可出现,与循环系统中促红细胞生成素增多有关。
3 )罕见的还有高血钙、高血脂、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等。
2.体征
(1)进行性肝大:
是最常见的具有特征性的体征。肝脏质地坚硬,表面凹凸不平,可触及结节或巨块,边沿不整齐,常有不同程度的压痛。如突出右肋弓或剑突下可出现局部饱满或隆起;如位于膈面可出现膈面抬高而在肝下缘触不到肝脏;有时可闻及肝区血管杂音(系由于巨大的
癌肿压迫肝动脉或腹主动脉、或丰富的血供所致)或肝区摩擦音(肝包膜受累所致)。
(2)肝硬化征象:
多见于合并肝硬化和i门脉高压的患者,可有脾肿大、腹水甚至侧支循环的建立。脾肿大主要是门静脉或脾静脉内癌栓形成或外肿块压迫所致;腹水-般为漏出液, 一旦出现,增长迅速,往往为顽固性腹水,肿瘤侵犯肝包膜或向腹腔内破溃以及凝血杌制障碍可出现血性腹水。
(3)黄疸:
一般为晚期患者的常见体征 ,当肝癌广泛浸润是引起肝细胞损害出现肝细胞性黄疸; .当肿瘤侵犯肝内胆管或肝门淋巴结转移肿大压迫胆道可出现进行性梗阻性黄疸;当肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起急性胆道梗阻出现梗阻性黄疸。
(二)诊断要点
除上述临床表现外,以下辅助检查有利于明确本病的诊断:
1.实验室检查
肿瘤标志物AFP的检测就肝癌而言, AFP仍是特异性最强的标志物和诊断肝癌的主要指标。
(1)诊断标准
1 ) AFP> 500μg/L ,持续4周。
2 ) AFP由低浓度逐渐升高不降。
3 ) AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
注意除外妊娠、生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。
( 2 ) AFP在慢性肝病中的变化:
20% ~ 45%慢性肝病中AFP呈低浓度阳性,一般波动在25 ~ 200μg/L , 一般ALT与.病情呈同步关系;如AFP呈低浓度阳性( 50~ 200μg/L )持续大于2个月, ALT正常,应警惕亚临床肝癌的存在。
(3)AFP异质体:
原发性肝癌、继发性肝癌、生殖腺胚胎瘤和良性肝病等均可合成AFP ,但是AFP在糖链上的结构有所差异,在糖基化过程中表现与植物凝集素如扁豆凝集素( LCA)和刀豆凝集素( ConA )反应时呈现不同的亲和性,从而分出不同的异质体。应用亲和层析和电泳
技术可将AFP分为LCA结合型( AFP-R-L )和LCA非结合型( AFPN-L)。临床意义一是可作为良恶性肝病的鉴别指标之- - ,肝癌患者AFP- R-L明显高于良性肝病;二是对小肝癌有一定的诊断价值,因为AFP异质体对肝癌的诊断不受AFP的浓度、肿瘤的大小和病期早
晚的影响。
( 4 ) AFP单克隆抗体:
较现有AFP的异种多克隆抗体更敏感、特异性更强;近年来已用此开展大量的动物实验研究(如核素扛描和导向治疗) ,目前正逐步向临床过渡。
2.血清酶学检查
目前已有数十种血清酶检测用于肝癌的诊断,对肝癌的诊断有一定的价值,但是对肝癌诊断的敏感性抑或特异性不尽人意;或者操作复杂、实验的稳定性及重复性差,目前尚无任何酶学检查可代替AFP的检测。在诊断困难时可选用2 ~ 3项联合检测,有望提高肝癌的检出率。目前比较成熟的、可与AFP互补的有GGT-2、 ALP-1。
3.影像学检查
(1)B型超声波检查:
B超为本病的首先检查方法,尤其适用于普查的筛选,本法的优点是迅速、准确、价廉、无创伤性、可重复检查,可显示直径> 2cm的肿瘤,并可定位,结合AFP检查更具有诊断价值。现彩色多普勒血流成像还可提供病灶血流情况,有助于良恶性病变的鉴别。
(2)CT检查:
增强CT扫描,有助于良恶性病变的鉴别。如结合肝动脉造影可发现直径< 1.0cm的肿瘤,是目前诊断小肝癌或微小肝癌的最佳方法。
(3)MRI检查:
能清楚显示癌内结构特征,对显示子瘤和癌栓有价值。
( 4) DSA血管造影(数字减影肝动脉造影) :
意义同上。
( 5 )正电子发射计算机断层成像( PET/CT ) :
(探测肿瘤远处转移最有效的影像学方法,可较全面的评估患者病情,确定肿瘤分期,协助临床确定个体化治疗方案。
4.病理及细胞学检查
肝癌病理诊断的标本主要来自:①细针穿刺活检组织;②腹腔镜及术中活检组织;③
腹水及腹腔冲洗液;④血液。
(三)鉴别诊断
中医鉴别诊断
肝癌一病在中医学中与肝积相类似,隋朝巢元方在《诸病源候论》中记载:”诊得肝
积,脉弦而细,两胁下痛,邪走心下,足胫寒,胁下痛引少....身无膏泽,喜转筋,爪
甲枯黑。”与积聚证候相似。本病当与“痞满”“水肿” 相鉴别。
与痞满相鉴别,两者均可出现脘腹部痞塞不行,胀满不舒症状,但痞满无论病之轻重,均触之无形,按之柔软,压之无痛,系自觉症状,如《伤寒论》中言"但满而不痛者,此为痞”。另外痞满的部位多为心下胃脘处;而肝癌与积聚相似,除了腹部胀满外，多是触之有形,压之痛楚,且日久可出现黄疸、鼓胀等症，更有甚者腹部胀满膨大,状如蛙腹,至死不消。
与水肿相鉴别，两者都会有四肢、躯体的水肿。肝癌多在晚期出现,以腹部胀大为主,可有四肢水肿,多兼有面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁~下癥积坚硬,腹皮青筋显露。而水肿多从眼睑开始,继而延及头面和肢体,或者从下肢开始,而后遍及全身,多伴有面色苍白,倦怠。肝癌病理诊断的标本主要来自:①细针穿刺活检组织;②腹腔镜及术中活检组织;③腹水及腹腔冲洗液;④血液。
(三)鉴别诊断
中医鉴别诊断
肝癌一病在中医学中与肝积相类似,隋朝巢元方在《诸病源候论》中记载:”诊得肝积,脉弦而细,两胁下痛,邪走心下,足胫寒,胁下痛引少....身无膏泽,喜转筋,爪甲枯黑。”与积聚证候相似。本病当与“痞满”“水肿” 相鉴别。与痞满相鉴别,两者均可出现脘腹部痞塞不行,胀满不舒症状,但痞满无论病之轻重,均触之无形,按之柔软,压之无痛,系自觉症状,如《伤寒论》中言"但满而不痛者,此为痞”。另外痞满的部位多为心下胃脘处;而肝癌与积聚相似,除了腹部胀满外，多是触之有形,压之痛楚,且日久可出现黄疸、鼓胀等症，更有甚者腹部胀满膨大,状如蛙腹,至死不消。与水肿相鉴别，两者都会有四肢、躯体的水肿。肝癌多在晚期出现,以腹部胀大为主,可有四肢水肿,多兼有面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁~下癥积坚硬,腹皮青筋显露。而水肿多从眼睑开始,继而延及头面和肢体,或者从下肢开始,而后遍及全身,多伴有面色苍白,倦怠。
西医鉴别诊断
1.肝硬变
病程发展缓慢,肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。B超检查、核素扫描及血清AFP测定有助于鉴别。肝硬变呈结节状,或肝脏萎缩,放射性核素肝打描图上表现为放射性稀疏区时不易鉴别。应密切观察,动态观察血清AFP。
2.继发性肝癌
病程发展相对较缓慢。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无胃肠道、泌尿生殖系统、呼吸系统、乳腺等处原发灶。
3.肝脓肿
一般都有化脓性感染或阿米巴肠病病史和寒战发热等临床表现。肿大肝脏表面无强节,但多有压痛。B超检查肝区内有液性暗区。
4.肝包虫病
右上腹或上腹部有表面光滑的肿块,患者- -般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。
5.肝外肿瘤

腹膜后的软组织肿瘤,来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现肿块。超声以及CT (电子计算机X线断层扫描)其他检查有助于区别肿块的部位和性质。
6.肝良性占位病变
肝血管瘤、多囊肝、肝腺瘤等可应用CT、核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断。

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