1、病理
肺癌起源于各级支气管上皮及腺泡上皮,大多数为单发,多中心原发灶占1.3% ~ 12.5%。肺癌的组织学分型主要分为:非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类,非小细胞肺癌包括腺癌、鳞癌、大细胞肺癌、腺鳞癌和类癌等几种。非小细胞肺癌占所有肺癌病例的80% ~ 85% ,小细胞肺癌占15%。
2、诊断与鉴别诊断
(一)临床表现
肺癌的临床表现复杂多样,与其生长部位、肿瘤大小、病理类型、有无转移和并发症有关。早期可无任何症状或缺乏典型症状,待典型临床表现出现而明确诊断时,多已属中晚期。一般情况下,中央型肺癌出现症状较早,周围型肺癌则出现较晚。
1.咳嗽为最 常见中央型肺癌的早期症状,约有70%患者有不同程度咳嗽,常表现为刺激性呛咳,无痰或少量白色黏痰,伴有继发感染时,痰液变为黏稠脓性痰。肿瘤较大引起支气管狭窄,咳嗽可加重,多为持续性,呈高音调金属音。
2.血痰或咯血常出现在中央型肺癌病程早、中期,咯血量- -般不多,间断性反复少量血痰,往往血多于痰,偶见大咯血,血色多鲜红
3.胸痛也是肺癌 早期表现,轻度胸痛不-定伴有胸膜侵犯,肿瘤累及胸膜,可产生胸部钝痛或隐痛;肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋间神经,则胸痛尖锐剧烈,且有定点或局部压痛,并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。
4.发热约20%的患者以发热为首发症状。 - -般分为两类: -是肺癌压迫阻塞引起炎性发热，另一种是癌组织变性坏死引起癌性发热。
5.气促
由于肿瘤压迫、阻塞气道,可出现胸闷气促,呼吸困难,晚期肺癌在肺内
广泛播散,大量胸腔、心包积液时也会出现严重气促。
6.肺外症状肺癌 被称为非内分泌性的内分泌肿瘤,有异位内分泌作用,可产生肺
外症状。主要有异位激素和类似物质有: 促肾上腺皮质激素、黑色素细胞刺激素、血管升
压素、促性腺激素、促甲状腺素泌乳素等,均可弓|起相应的临床表现。常见有四肢关节
疼痛或肥大、杵状指、多发性神经炎、重症肌无力、库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血
症或低钙血症、精神异常等。
7.此外,随病情进展,肿瘤消耗,肺癌患者可出现消瘦、食欲不振、乏力等全身症
状。远处器官转移造成肝、骨骼、脑转移、皮下转移结节等症状和体征。
(二)诊断要点
除上述临床症状外,以下的辅助检查亦有助于明确诊断。
1.实验室检查
(1)实验室一般检测:
患者在治疗前,需要行实验室常规检测,以了解患者的一般状况以及是否适于采取相
应的治疗措施。①血常规检测;②肝肾功能等检测及其他必要的生化检查;③如需进行有
创检查或手术治疗的患者,还需进行必要的凝血功能检测。
( 2 )血清学肿瘤标志物检测:
目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原( carcinoembryonic antigen , CEA)、神经元特异性烯醇化酶( neuron-specificenolase , NSE )、细胞角蛋白片段19 ( cytokeratinfragment，CYFRA21-1)、胃泌素释放肽前体( pro-gastrin-releasing peptide , ProGRP )以及鳞状上皮细胞癌抗原( squamous cell carcinoma antigen , SCC )等。以上肿瘤标，志物联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
1)辅助诊断:
临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物,行辅助诊断和鉴别诊断,并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌( small cell lung cancer , SCLC ) : NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标;②非小细胞肺癌( non-small cell lung cancerNSCLC ) : 在患者的血清中, CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊
断。SCC和CYFRA21-I-般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测,可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。
2)疗效监测:
治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)需要进行首次检测,选择对患者敏感的2 ~ 3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高,提示可能预后不良,或生存期较短;而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时,不要改变肺癌原有的治疗策略。
3 )随访观察:
建议患者在治疗开始后1 ~ 3年内,应每3个月检测1次肿瘤标志物; 3 ~ 5年内每半年1次; 5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过25%) , 应在1个月内复测1次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发
有较好的预测价值,超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高(定义:连续2.次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加> 10% ,或1次测定较之前增加>50%) ;对于NSCLC患者,术后CEA水平仍升高提示预后不良,应密切随访。
4)注意事项:
①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关,不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中,如果检测方法变动,必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法,建立适当的参考区间
2.影像学检查
(1)X线检查:
胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法,通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问, 或需要了解胸片显示影像的细节,或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。
(2)CT检查:
胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾.上腺。对于难以定性诊断的胸部病
变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查,推荐采用胸部LDCT扫描。
CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2cm孤立性结节,应常规进行薄层重建和多平面重建;对于初诊不能明确诊断的结节,视结节大小、密度不同,给予CT随诊间隔;随诊中关注结节大小、密度变化,尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。
(3)MRI检查:
MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况:判定胸壁或纵隔是否受侵;显示肺上沟瘤.与臂丛神经及血管的关系;区分肺门门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限;对禁忌注射碘造影剂的患者,是观察纵隔、肺门]大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。
MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移,脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
(4)超声检查:
主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。
(5 )骨扫描检查:
用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。
( 6) PET/CT :
PET/CT反映肿瘤的代谢等生物学情况,评价肺癌分期的准确性明显优于CT和MRI等常规的影像学检查方法。
3.病理诊断检查
(1)痰细胞学检查:
肺癌普查和诊断的一-种简便有效的方法。起床后用清水漱口,从肺深部咳出的新鲜痰液或经支气管镜冲洗吸出的支气管内分泌物均可作为检查标本。多次痰细胞学检查可提高阳性率。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70% ~ 90% ,周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右,因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。
(2)支气管镜检查:
支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者,可采取组织供病理切片检查,或吸取支气管分泌物做细胞学检查,以明确诊断和判定组织学类型。
(3)纵隔镜检查:
主要用于判明中央型肺癌侵犯纵隔的范围。经胸骨切迹上缘短的横切口, 沿中线纵向切开颈部带状肌及气管前筋膜,用手指在无名动脉与主动脉弓的后方钝法分离气管前筋膜,到达气管隆突区,然后放入纵隔镜窥察肿大的淋巴结。通过穿刺吸引或切取淋巴结
供病理切片检查。纵隔淋巴结阳性者,特别是对侧纵隔淋巴结已有转移或未分化肺癌是肺切除术的禁忌证。
( 4)经皮穿刺肺活组织检查:
靠近胸壁的肿块或浸润性病变疑似周围型肺癌或弥漫型细支管肺泡癌应用其他诊断方法,未能明确病变性质,患者的身体状况又不适宜作剖胸探查术的病例,可采用经皮穿刺肺组织活检。一般在CT引导 下进行,靠近胸膜者可以在彩超弓导下进行。
( 5 )转移病灶活组织检查:
晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处表浅淋巴结转移或出现皮下转移结节者,可切取转移病灶组织作病理切片检查或穿刺抽取组织作涂片检查,以明确诊断。
(6)纵隔切开术:
纵隔镜检查难于窥察位于主动脉弓水平下方左侧前纵隔的病变情况。少数中央型肺癌病例为了避免不必要的剖胸术产生的不良后果,可考虑施行对身体创伤较少的纵隔切开术。
(7)剖胸探查术:
肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质,肺癌的可能性又不能排除,如患者全身情况许可,应作剖胸探查术。
(三)鉴别诊断
中医鉴别诊断
本病应与中医”肺痨”"肺痈” 相鉴别。
1.本病应与肺痨相鉴别
两者病位均在肺,临床表现均有咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等表现,但肺痨因痨虫侵袭肺叶所致，《普济方:劳瘵门》用: "兄弟子孙 ,骨肉亲属,绵绵相传,以至灭族”来形容其传染性之恶劣,病性总以阴虚为主;而肺癌多无以上情况。
2.本病应与肺痈相鉴别
两者病位均在肺,临床表现均有咳嗽、胸痛等表现,但肺痈起病较急,临床多表现为发热，咯吐腥臭浓痰,甚则脓血相兼为主。而肺癌多起病较缓,逐渐出现声嘶,胸痛,气促、咯血等临床表现。《张 氏医通.肺痈》云:“肺痈 初起,疑似未真，以生豆绞浆饮之,不觉腥味,便是真候”。这也为辨别二病提供了方法。西医鉴别诊断
由于肺癌症状较为复杂,极易与其他病症混淆,因此确诊病症前认真做好诊断有着非常重要的意义,避免延误病情。肺癌常需与其他疾病认真鉴别。常见疾病有以下几种。
1.肺结核
①结核球应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者,多无症状,发展缓慢,多位于.上叶尖段、后段和下叶背段,病灶边界清楚,可有包膜,内部密度高,可不均匀,有时含有钙化点,周围有纤维结节灶或浸润性病灶。痰脱落细胞学检查或细菌学检查可资鉴别。②肺门淋巴结核应与中央型肺癌和肺门]淋巴结转移者相鉴别。结核多见于儿童、青年，多有发热等结核中毒症状,结核菌素试验常呈强阳性。抗结核治疗有效。③粟粒性肺结核应与弥漫性细支气管肺泡癌相鉴别,后者多见于年龄较大患者,无发热等全身中毒症状,但呼吸道症状明显; X线病灶:分布不均匀、密度较高的结节,以中下肺较密集。
痰脱落细胞检查为阳性。
2.肺炎
①支气管肺炎:肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病.较急,先有寒战、高热等毒血症状,然后出现呼吸道症状,经抗感染治疗后症状有效,病灶消失。癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢,或炎症吸收后出现块状阴影,且多有中央型肺癌表现，电子支气管检查、细胞学检查等有助于鉴别。②肺脓肿:肺癌中央坏死液化形成空洞时X线上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿起病急,在急性期有明显中毒症状，常有突发寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰,血常规提示白细胞、中性粒细胞升高, X线提示空洞.壁较薄,内壁光滑,常有液平面,周围有炎症浸润,胸膜有炎性变。
3.肺部其他肿瘤
①肺部良性肿瘤:主要有错构瘤,其次有纤维瘤、血管瘤、 软骨瘤、畸胎瘤等,多发生在40岁以下,多无明显症状,肿瘤生长缓慢,病程较长。②支气管腺瘤:一种低度恶性肿瘤,发病年龄轻,女性多见,临床表现同肺癌相似,有刺激性咳嗽、反复咯血、X线表现可有阻塞性肺炎或肺不张, CT片可见管腔内软组织影,支气管镜可发现表明光滑的肿瘤。
4.纵隔肿瘤
纵隔肿瘤有淋巴瘤、胸腺良恶性肿瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿及一些软组织肿瘤等,均应与肺门附近的肺癌相鉴别。
5.结核性渗出性胸膜炎
应与恶性胸腔积液相鉴别。胸腔积液中的细胞学检查和肿瘤标志物检测有助于鉴别胸腔积液的良恶性。
6.肺结节病
一般是全身疾病的肺部表现,身体其他处有皮肤、关节周围出现结节状突起和红斑,多处浅表淋巴结肿大,累及肝胆、骨、眼睛时有相应表现。发病年龄轻,病期长,无肺癌症状,反复发作并有自愈可能。
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