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宫颈癌诊断治疗基础?治疗基础是什么?

文章来源:孙 发布日期:2022-06-17 点击次数:(439)次

1、诊断基础





1.临床表现
子宫颈癌即宫颈癌,早期常无明显症状,也无特殊体征,与慢性宫颈炎无明显区别,一旦出现相应症状,其病程已发展到中晚期。
(1)症状
1)阴道出血:
开始常为性交、排便、活动或妇科检查后出血,初期多为少量,并经常自行停止;到了晚期病灶较大时则表现为多量出血,甚至引起致命性大出血。年轻患者也有表现为经期延长、月经周期缩短、经量增多等,老年患者则常表现为绝经后不规则阴道出血。
2)阴道排液:
患者有各种不同程度的白带增多,呈白色、淡黄、血性或脓血性,稀薄似水样或米泔水样,有腥臭味。晚期患者因癌组织破溃,组织坏死,继发感染等呈恶臭或脓性。
3)局部压迫症状:
宫颈癌至晚期时,由于肿瘤增大,可出现各种压迫症状,疼痛是常见的压迫症状之一,且多见于功、IV期患者。此外,根据病灶侵犯的脏器不同,可出现相应的系列继发症状。如病灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁,压迫输尿管、直肠和坐骨神经时,压迫症状常见下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、 坐骨神经痛等;癌灶压迫或侵犯输尿管,严重时可导致输尿管梗阻、肾盂积水、肾功能损害等,最后可导致尿毒症、死亡。
4)全身症状:
患者至晚期时,往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等非特异性临床表现。
5)转移症状:
除淋巴转移外,较多见于肺转移及骨转移而出现相应的症状。
(2)体征:
宫颈癌一般可分为外生型、内生型、溃疡型、颈管型等,其体征因各类型的差异而有所不同。
1)外生型:
病灶向外生长,状如菜花又称菜花型。组织脆,起初为息肉样或乳头状隆起,继而发展为向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物,触之易出血。
2)内生型:
癌灶向宫颈深部组织浸润,使宫颈扩张糜烂,整个宫颈段膨胀大如桶状。
3)溃疡型:
外生及内生型如病灶继续发展,癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞形如火山口。
4)颈管型:
癌灶发生在宫颈外口内,隐蔽在宫颈管, 侵入宫颈及子宫下段供血层以及转移到盆壁的淋巴结,不同于内生型,内生型是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。如果出现远处转移,可出现相应的体征。
2.实验室检查
根据病史和临床表现,尤其有接触性出血者,首先应想到有宫颈癌的可能,应做详细的全身检查及妇科检查,并采用辅助检查。
( 1)子宫颈刮片细胞学检查:
子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。宫颈暴露在阴道顶端,易于观察和取材,所以目前在临床上对已婚妇女进行妇科检查或防癌普查时,都常规进行宫颈细胞刮片检查,作为筛查手段。这项检查使宫颈早期癌的诊断阳性率大幅提高。为了提高涂片诊断的准确率,特别注意要从宫颈癌好发部位即鳞状上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女鳞-柱状上皮交界区向颈管内.上移,取材时除了从宫颈阴道处刮取涂片外,还应从宫颈管处取材涂片,以免漏诊。
(2)碘试验:
正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原,可被碘液染为棕色,而宫颈管柱状上皮、宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状.上皮化生、不典型增生、原位癌及浸润癌区)均无糖原存在,故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后,擦去表面黏液将浓度为2%的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道黏膜上,不着色处为阳性,如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。
( 3 )宫颈和宫颈管活体组织检查: .
在临床上对宫颈所进行的各项检查都是诊断宫颈癌的重要环节,但活检是诊断的最可靠依据。宫颈刮片细胞学检查为皿~ IV级以上涂片,但宫颈活检为阴性时,应在宫颈鳞柱状上皮交界处的3、6、 9、12点处取四点活检,或在碘试验不着色区及可疑癌变部位,取多处组织,并进行切片检查,或应用小刮匙搔刮宫颈管,将刮出物送病理检查。
(4)阴道镜:
阴道镜不能直接诊断宫颈癌,但可协助选择活检部位进行宫颈活检。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查,因为不能发现鳞-柱状上皮交界处或延伸宫颈管内病变。
(5)肿瘤标志物
1 )宫颈癌相关抗原( TA-4 )及鳞形细胞癌相关抗原( SCC) :
用放射免疫法测定宫颈癌患者的血清TA-4值,发现61%的患者TA- 4阳性,水平在5μg/L或以上。SCC是TA-4的亚成分,是宫颈鳞癌的特殊标记。早期宫颈癌TA-4无明显上升, SCC可用于预测宫颈癌患者的治疗效果及有无复发。
2 )血清肿瘤相关抗原( CA125 ) :
宫颈癌患者的血清CA125可升高。
3.影像学检查
目前广泛应用于宫颈癌临床诊断的影像学检查有超声、CT、 MRI、 PET/CT等。CT、MRI是一 种解剖成像,对组织的解剖结构分辨率较高, PET/CT既可解剖成像,又可功能成像,提高了对宫颈癌原发灶的诊断率,同时也提高了对肿瘤远处转移早期发现的可能性。
(1)超声检查:
宫颈癌早期病灶较小,宫颈大小、形态、宫颈管结构仍正常,无论是经腹还是经阴道超声检查诊断意义都不大,癌肿增大造成宫颈形态学改变时,经阴道超声检查可有助于判断病变大小。彩色多普勒超声表现正常的宫颈组织内为少血流信号,宫颈癌时宫颈肿块内部血流信号增多,呈散在条状、分支状,合并感染时可出现高速高阻的血流频谱。
(2)CT检查:
平扫CT观察宫颈局部病变效果不好,尤其是分期较早的病变;增强CT拄描利于宫颈局部病变的显示,但仍有近50%的病变呈等密度,不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构(膀胱、直肠等)的关系,以及淋巴结是否有转移,同时观察腹盆腔其他器官是否有转移。
(3)MRI检查:
盆腔MRI软组织分辨率高,是显示宫颈病变最佳的影像学检查,可以明确分辨病变与周围正常结构的界限,特别是明确病变与直肠、膀胱、阴道等结构的关系。依照MRI表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。
( 4) PET/CT :
在宫颈癌中,PET/CT不仅可以很好地显示宫颈病变和宫旁有无浸润,对淋巴结有无转移,特别是有无远处转移均能很好地显示。PET/CT的缺点是价格昂贵,不适合用于宫颈癌的常规检查和普查。
4.子宫颈癌及癌前病变的分类和分期
(1)组织学分类
上皮性肿瘤
鳞状上皮肿瘤及其癌前病变
鳞状细胞癌,非特殊类型
角化型
非角化型
基底细胞样
疣状
湿疣状
乳头状
淋巴.上皮瘤样
鳞状上皮移行细胞癌
早期浸润性(微小浸润性)鳞状细胞癌
鳞状上皮内肿瘤
宫颈鳞状上皮内肿瘤( CIN ) 3级
原位鳞状细胞癌
良性鳞状上皮病变
尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤
纤维上皮性息肉
腺上皮肿瘤及其癌前病变
腺癌
黏液腺癌
宫颈型
肠型
印戒细胞型
微小偏离型
绒毛腺型
子宫内膜样腺癌
透明细胞腺癌
浆液性腺癌
中肾管型腺癌
早期浸润性腺癌
原位腺癌
腺体不典型增生
良性腺上皮病变.
苗勒氏管源性乳头状瘤
宫颈管内膜息肉
其他上皮性肿瘤
腺鳞癌
毛玻璃细胞亚型
腺样囊性癌
腺样基底细胞癌
神经内分泌肿瘤
类癌
非典型类癌
小细胞癌
大细胞神经内分泌癌
未粉化癌
间叶性肿瘤和肿瘤样病变
平滑肌肉瘤
子宫内膜样间质肉瘤,低度恶性
未分化宫颈管肉瘤
葡萄状肉瘤
腺泡状软组织肉瘤
血管肉瘤
恶性外周神经鞘肿瘤
平滑肌瘤
生殖道型横纹肌瘤
手术后梭形细胞结节
上皮和间叶混合性肿瘤
癌肉瘤(恶性苗勒氏管源性混合瘤;化生性癌)
腺肉瘤
Wilms肿瘤
腺纤维瘤
腺肌瘤.
色素细胞肿瘤
恶性黑色素瘤
蓝痣
杂类肿瘤
生殖细胞型肿瘤
卵黄囊瘤
表皮样囊肿
成熟性囊性畸胎瘤
淋巴造血组织肿瘤
恶性淋巴瘤(特殊类型)
白血病(特殊类型)
继发性肿瘤
(2)CIN分级
CIN1 (轻度非典型增生) : 细胞异型性轻,排列不整齐,但仍保持极性,异常增殖细胞限于上皮层下1/3。
CIN2 (中度非典型增生) : 细胞异型性明显,排列较紊乱,异常增殖细胞占据上皮层下2/3。
CIN3 (重度非典型增生及原位癌) : 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著,极性消失,异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层,难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层,极性消失,核异型性显著,核分裂相多见。上皮基底膜完整 ,无间质浸润。
(3)宫颈癌分期
目前采用的是国际妇产科联盟( FIGO ) 2009年会议修改的子宫颈癌临床分期标准,
由妇科检查确定临床分期。
I肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体可以被忽略)
Ia镜下浸润癌。 间质浸润≤5mm ,水平扩散≤7mm
I a1间质浸润≤3mm ,水平扩散≤7mm
Ia2间质浸润>3mm,但≤5mm,水平扩展≤7mm
I b肉眼可见病灶局限于宫颈 ,或临床前病灶> I a期
I b1肉眼可见病灶最大径线≤4cm
I b2肉眼可见病灶最 大径线> 4cm
I肿瘤超过子宫颈 ,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
Ia无宫旁浸润
Ia1肉眼可见病灶最大径线 ≤4cm
Ia2肉眼可见病灶最大径线> 4cm
Ib有明显宫旁浸润,但未扩展至盆壁
皿肿瘤扩 展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者
a肿瘤累及阴道 下1/3 ,没有扩展到骨盆壁
Ib肿瘤扩 展到骨盆壁和(或)弓|起肾盂积水或肾无功能
IV肿瘤侵犯邻近器官 (膀胱及直肠)或肿瘤播散超出真骨盆。
IVa肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜 (活检证实)。泡状水肿不能分为IV期。
IVb肿瘤播散至远处器官。



2、治疗基础






1.癌前病变
(子宫颈上皮内瘤变,CIN)的治疗
( 1 ) CIN1的处理
1)观察:
阴道镜检查满意者可观察;阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术( ECC) , 排除颈管内病变。
2)随访:
6个月后复查细胞学,如无异常一年后复查细胞学。如细胞学结果> ASCUS需行阴道镜检查。
( 2 ) CIN2、 3的处理
1)观察:
只限于妊娠期的CIN2、3观察,应每2个月行阴道镜检查一次 ,产后6 ~ 8周再次进行评估处理。
2)治疗:
可选择宫颈环形电切术( LEEP )或冷刀宫颈锥形切除术,根据锥切病理结果选择进一步治疗方法,单纯子宫切除术不可作为首选治疗。( 注:根据术后病理结果可判断手术范围是否足够,并决定下一步治疗方法,因此锥切病理的诊断水平非常重要,建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断)。
3)随访:
每3 ~ 6个月行细胞学检查1次,连续3次正常后,可改为每年1次,必要时行阴道镜检查。HPV检测也有助于CIN的随访,各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。
2.宫颈癌的治疗方式
宫颈癌的治疗手段包括手术、放射治疗化学治疗和多种方式联合的综合治疗。早期宫颈癌患者( I ~ Ia )单纯根治性手术与单纯根治性放射治疗两者治疗效果相当, 5年生存率、死亡率、并发症发生概率相似。各期宫颈癌均可选择放射治疗, 对于Ib以上中晚期子宫颈癌应采用以顺铂为基础的同步放化学治疗。治疗方式应根据患者年龄、病理类型,分期综合考虑予以选择。
(1)手术治疗:
宫颈癌手术治疗主要应用于早期即I a~ Ia期宫颈癌。对于局部晚期、大癌灶I b~Ia ( >4cm )患者治疗选择仍存在不同意见。手术类型包括I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术、I型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术(切除1/2骶、主韧带和部分
阴道)、I型扩大子宫切除即广泛子宫切除术(靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道)、IV型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术、V型扩 大子宫切除即盆腔脏器廓清术。
(2)放射治疗:
放射治疗适用于各期宫颈癌,但主要应用于I b期以.上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。放射治疗包括体外照射和腔内治疗,二者联合应用。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等高危因素,术后需辅助放射治疗。宫颈癌常用的放射治疗包括体外照射又叫外照射放射治疗( EBRT )、腔内治疗又叫近距离放射治疗两种方法,在根治性放射治疗和术后辅助放射治疗时,二者常联合应用。还有一种方法是在手术中进行放射治疗,叫术中放射治疗( IORT )。
1)外照射放射治疗(EBRT):
以CT为基础的放射治疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时, MRI的效果最佳。如果患者未接受手术, PET/CT有助于判断淋巴结有无转移。
如果有肉眼可见病灶, EBRT体积需要覆盖整个病灶。此外,还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结,还要保证放射治疗野覆盖一定范围正常阴道组织(至少在病灶外3cm)。
如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结,放射治疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。
如果发生淋巴结转移的风险较大(如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结) , 放射治疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移,则需进行延伸野放射治疗,放射治疗野需包括腹主动脉旁,上界达到肾血管水平(放射治疗野可能需要进一步向头侧延伸 ,以包括受累淋巴结)。
如果宫颈癌发生远处转移并出现疼痛等症状,也可进行放射治疗,但这时的放射治疗属于姑息放射治疗范畴。
2)近距离放射治疗:
以放射治疗为初始治疗的患者,近距离放射治疗是治疗方案的重要组成部分。近距离放射治疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。在完成初始放射治疗后,可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放射治疗时使用的阴道部件,包括卵圆体、环状体和阴道圆筒,这些阴道部件都与宫腔内管相连。近距离放射治疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT ,多数情况下可在放射治疗后期进行近距离放射治疗,这时肿瘤体积已明显缩小,近距离放射治疗器械容易到达适当位置。部分极早期患者(如I a2期) , 单用近距离放射治疗即可治愈。
如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放射治疗,这时最好进行间质插植放射治疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的专家完成。子宫已切除的患者(尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者)可通过使用阴道圆筒完成外照射增强放射治疗。体部立体定向放射治疗( SBRT )并非是一种可替代近距离放射治疗的恰当方法。
3)术中放射治疗(IORT):
IORT是指在开腹手术时,对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放射治疗。这种治疗方式尤其适合放射治疗后复发的患者。进行IORT时,可直接将正常组织(如肠管和其他脏器)从放射治疗危险区中排开。常使用直线加速器完成IORT ,放射源的形态可提前设计(与手术确定的危险区域相匹配) , 可限制放射治疗的面积和深度,避免周围正常组织接受不必要的照射。
(3)化学疗法:
化学治疗在宫颈癌治疗中的作用越来越被重视,主要应用于放射治疗患者的化学治疗增敏(同步放化学治疗)、新辅助化学治疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。
1)同步放化学治疗:
目前NCCN治疗指南推荐在放射治疗期间增敏化学治疗的方案是: DDP : 50~ 70mg/m2 + 5-FU : 4g/m2 ( 96小时持续静脉输注) , 放射治疗第1天和第29天。DDP周疗: 40mg/m2 ,放射治疗第1、8、 15、 22、29和36天。
2)新辅助化学治疗:
新辅助化学治疗目前主要用于局部肿瘤大的早期患者,常为以铂类为基础的联合方案,如PVB方案(顺铂+长春新碱+博来霉素)、PF方案(顺铂+5-FU)、BIP方案(顺铂+博来霉素+异环磷酰胺+詞钠)等。给药途径:静脉全身化学治疗或动脉插管介入化学治疗,几种疗效相近。新辅助化学治疗的最佳方案及给药途径尚未达成统一意见FIGO ( 2006 )推荐NAC化学治疗方案:顺铂50mg/m2iv , d1 + VCR 1mg/m2iv , d1+BLM15mg,iv,d1~3每10天重复,共3次。
3)姑息化学治疗:
复发或转移的宫颈癌化学治疗主要用于既不能手术也不能放射治疗的患者,用于复发或转移癌的一线化学治疗方案有:卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓扑替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化学治疗药物有:卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化学治疗药物有:多西他赛、表柔比星、5- 氟尿嘧啶、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素等。