原发性肝癌诊断治疗基础？治疗基础有什么？

文章来源：孙发布日期：2022-06-14 点击次数：(969)次

1、诊断基础

原发性肝癌主要指肝细胞癌( HCC )和肝内胆管癌( ICC)。
1.临床表现
(1)症状:
肝癌早期大部分没有特异性临床表现, 一旦出现典型症状,往往已达中、晚期。
1 )肝区疼痛:隐痛、钝痛或胀痛,右上腹疼痛最常见,也可出现右季肋疼痛(肝右叶肝癌)、剑突下疼痛(肝左叶肝癌)、右肩或右背放射痛(肿瘤侵犯膈肌)、右侧腰部疼痛(肿瘤向右后生长)。
2)食欲减退:可伴有饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状。
3)消瘦,乏力。
4)发热:多为持续性低热, 37.5~ 38°C。
5肝外转移灶症状:如肺部转移症状为咳嗽、咯血;胸膜转移症状为胸痛和血性胸腔积液;骨转移症状为骨痛或病理性骨折等。
6 )伴癌综合征( paraneoplastic syndrome ) : 常见的有自发性低血糖症、红细胞增多症;少见的有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合征等。
(2)体征
1)肝脏肿大:
质地坚硬、表面凹凸不平,可有触压痛。
2)黄疸:
皮肤巩膜黄染,常在晚期出现。
3)门]静脉高压征象:
合并肝硬化者,常有门静脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,一般为漏出液,但癌肿破溃或腹膜转移可为血性积液。
(3)浸润和转移
1)肝内转移:
易浸润门静脉及其分支并形成瘤栓,瘤栓脱落后形成肝内播散转移。
2)肝外转移:
包括以下三种。①血行转移:转移到肺以及胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位;②淋巴转移:多转移到肝门淋巴结,也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔转移至锁骨上淋巴结;③种植转移: 少见,偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移。
(4)常见并发症
1)上消化道出血:
合并肝硬化者常引起食管中下段或胃底静脉曲张破裂出血;若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血、呕血和黑便;还可因胃肠黏膜糜烂、溃疡和凝血功能障碍而广泛出血。大出血可以导致休克和肝性脑病。
2 )肝性脑病( hepatic encephalopathy , HE) :
俗称肝昏迷,往往是肝癌终末期的表现,常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。
3 )肝肾综合征( hepatorenal syndrome , HRS) :
肝癌晚期由于肝功能不全,引起急性肾衰竭( acute renal failure , ARF ) , 主要表现为显著少尿、血压降低、伴有低钠血症、低血钾和氮质血症,往往呈进行性发展。
4)肝癌结节破裂出血:
局限于肝包膜下,引起急性疼痛,肝脏迅速增大,局部可触及软包块;破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征,大量出血可导致休克甚至迅速死亡。
5)继发感染:
晚期肝癌容易并发多种感染,如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。
2.实验室诊断
(1)肿瘤标志物:
血液AFP是在高危人群中监测HCC最有价值的标志物。AFP≥400μg/L、持续4周,或AFP≥200μg/L、持续8周对原发性肝细胞癌有诊断意义。此外，CEA以及CA199、CA125、 CA242分别在不同程度与肝内胆管癌的发生;
相关。
(2)腹水检查:
腹水检查包括腹水常规、腹水脱落细胞学检查和腹水肿瘤标记物检查。腹水常规检查可以提示腹水的性质,血性腹水、腹水肿瘤标记物值高于血液的相同检测值时提示腹水恶性可能性大,通过腹水脱落细胞学检查可以获得病理学诊断。
3.影像学诊断
(1)超声检查(US):
非侵袭性、短时间内可多次进行。肝细胞癌内部回声可见低回声、高回声、混合回声变化;尚具有声晕、结节中结节两项特征。还可显示门脉主干及其分支内是否有癌栓形成;了解肿块与大血管的解剖关系;是否有癌肿播散及腹腔内淋巴结转移。超声引导下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。
(2)CT检查:
平扫时一般病灶为低密度,低于周围肝实质密度,部分病灶周围有一层更低密度的环.影(晕圈征)。结节型边缘较清楚,巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强扫描可以提高肝癌的诊断率。
(3)MRI检查:
肝癌时T1和T2弛豫时间延长,半数以上患者T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度,而在T1加权图上均显示高信号强度。
( 4)选择性肝动脉造影( DSA) :
目前多采用数字减影血管造影,是一种灵敏的检查方法,可以明确显示肝脏< 1cm的
小病灶及其血供情况,同时可进行化学治疗和碘油栓塞等治疗。
( 5 )正电子发射计算机断层成像( PET/CT ) :
PET/CT可以了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶的目的,还可以了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。
4.病理学分类及分型
(1)病理学分类:
通过手术或在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检( core biopsy )或细针穿刺( fineneedle aspiration , FNA) , 进行组织学或细胞学检查,可以获得肝癌的病理学诊断依据及病理类型。
1)肝细胞癌(HCC):
占原发性肝癌的90%以上,是最常见的一种病理类型。
2)肝内胆管癌(ICC):
较少见,起源于肝内胆管上皮细胞,一般占原发性肝癌的比例不足5%。
3)混合型肝癌:
即HCC-ICC混合型肝癌,比较少见。
4)其他类型:
如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌( fibrolamellar carcinoma ofliver , FLC)等。
(2)大体分型
1 )块状型(直径>5cm) > 10cm称为巨块型。
2)结节型(单结节、多结节和融合结节,直径<5cm)。
3)弥散型(结节较小,弥散分布)。
4 )小肝癌(单个结节< 3cm或相邻两个结节直径之和<3cm)。
5.肝癌的诊断标准
(1)病理学诊断标准:
肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为HCC ,此为肝癌诊断的金标准。
( 2 )临床诊断标准
1 )具有肝硬化以及HBV和(或) HCV感染[HBV和(或) HCV抗原阳性]的证据。
2 )典型的HCC影像学特征:多层CT扫描和(或)动态对比增强MRI检查显示肝脏占
位在动脉期快速不均质血管强化( arterial hypervascularity) , 而静脉期或延迟期快速
洗脱( venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm , CT和MRI
两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌特征,即可诊断HCC ;②如果肝脏占位直径为1 ~ 2cm ,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌特征,方可诊断HCC ,以加强诊断的特异性。
3)血清AFP≥400μg/L持续4周,或≥200μg/L持续8周,并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
同时满足以上条件中的前两项或者三项时,可以确立HCC的临床诊断。
6.肝癌的分期标准
(1)TNM分期
T原发病灶
TX原发肿瘤不能测定
TO无原发肿瘤证据
T1孤立肿瘤没有血管受侵
T2 孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cm
T3a多发肿瘤直径> 5cm
T3b孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支
T4肿瘤直接侵及周围组织,导致胆囊或脏器穿孔
N区域淋巴结
NX区域内淋巴结不能测定
N0无淋巴结转移
N1区域淋巴结转移
M远处转移
MX远处转移不能测定
M0无远处转移
M1有远处转移

2、治疗基础

1.手术治疗
手术治疗主要是肝切除和肝移植手术。对于局限性肝癌,如果患者不伴有肝硬化，应首选肝切除术;如果合并肝硬化,肝功能失代偿( Child-Pugh C级) , 且符合移植条件,应首选肝移植术。但是,对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好( Child-PughA级) ,是否进行肝移植,目前争议较大。
2.局部治疗
中晚期患者往往失去”了手术机会,采用非手术的局部治疗,可能使部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。
(1)局部消融治疗:
局部消融治疗包括射频消融( RFA )、微波消融( MWA)、冷冻治疗高功率超声聚焦消融( HIFU )以及无水乙醇注射治疗(PEI) , 具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。影像引导技术包括US、CT和MR1 ,治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经腹手术三种。
1)适应证:
通常适用于单发肿瘤,最大直径s≤5cm ;或肿瘤数量s3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级,或经内科护肝治疗达到该标准。
2)禁忌证:
肿瘤巨大或弥散型肝癌;合并门]脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移;位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤;肝功能分级为Child- PughC级,经保肝治疗无法改善者;治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血;不可纠正的凝血功能障碍和具有明显出血倾向者; 顽固性大量腹水,恶病质;合并感染,尤其是胆管系统炎症等;肝、肾、心、肺和脑等重要脏器功能衰竭;意识障碍或不能配合治疗的患者。
(2)肝动脉介入治疗:
由于正常肝脏具有双重血运即肝动脉和]静脉,并有丰富的侧支循环,所以肝动脉栓塞不会引起肝功能衰竭。主要适用于不能切除的中晚期肝癌,特别是以右叶为主或多发病灶或术后复发而不能手术切除者。
1)适应证:
巨块型肿瘤占整个肝脏的比例<70% ;多发结节型肝癌;门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;外科手术不彻底或术后复发者;肝功能分级( Child-Pugh ) A或B级, ECOG评分( ZPS) 0~ 2分;肝肿瘤破裂出血及肝动脉门脉静分流造成门静脉高压出血。
2)禁忌证:
肝功能严重障碍( Child-Pugh C级) ; 凝血功能严重减退,且无法纠正;门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;合并感染(如肝脓肿)且不能同时治疗者;肿瘤远处广泛转移;估计生存期<3个月者;恶病质或多器官功能衰竭者;肿瘤占全肝比例
≥70% ;外周血白细胞和血小板数量显著减少,白细计数<3.0x109/L ,血小板计数<60
x109/L.
3)分类:
①肝动脉灌注化学治疗( TAI)。经肝动脉造影明确肿瘤供血动脉及肿瘤血管的分布情况。然后,超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化学治疗,常用化学治疗药物有多柔比星(ADM)或表柔比星(EADM)、顺铂(PDD)、5-氟尿嘧啶(5-FU)以及丝裂霉素(MMC)等。②肝动脉栓塞(TAE)。临床上常用,应尽可能采取超选择插管,并且注意选择合适的栓塞剂。一般采用超液化碘油与化学治疗药物充分混合成乳剂,碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握,也可以选用其他栓塞剂，
如明胶海绵、永久性颗粒和微球等。③肝动脉栓塞化学治疗( TACE )。同时进行肝动脉灌注化学治疗( TAI )和肝动脉栓塞( TAE )治疗,以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血,同时持续释放高浓度的化学治疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小,而对正常肝组织影响较小。肝癌切除术后40天左右可做预防性灌注化学治疗栓塞。
3.放射治疗
放射治疗可应用于下述情况。
( 1 )肿瘤局限,因肝功能不佳不能进行手术切除。
( 2 )肿瘤位于重要解剖位置,在技术上无法切除。
( 3 )患者拒绝手术。
( 4 )对已发生远处转移的患者可行姑息性放射治疗,以控制疼痛或缓解压迫等。
在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术。螺旋断层放射治疗
( TOMO )系统是目前最先进的放射治疗设备之一,可同时针对肝内、肝外(肺、肾上
腺、软组织转移)多个病灶照射, 精准度高,毒副反应少。
4.系统治疗
系统治疗主要适用于:已经发生肝外转移的晚期患者;虽为局部病变,但不适合手术
切除、射频或微波消融和TACE治疗,或者局部治疗失败进展者;弥散型肝癌;合并门静
脉主干癌栓和(或)下腔静脉瘤栓者。
( 1 )分子靶向药物治疗
1)甲苯磺酸索拉菲尼是一种口服的具有双重抑制、多靶点阻断作用的抗HCC药物,
用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。
应用时需注意对肝功能的影响,要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的
B级;肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。
甲苯磺酸索拉非尼可用于消融治疗或肝动脉介入治疗后肝功能恢复的患者,如果证据
表明残留或复发肿瘤不适宜继续行局部治疗则只要黄疸恢复到基线水平即可开始甲苯磺酸
索拉非尼治疗。甲苯磺酸索拉菲尼与肝动脉介入治疗或全身化学治疗联合应用,可使患者
获益更多。
2 )甲苯磺酸索拉菲尼用法:甲苯磺酸索拉菲尼的剂量为每次0.4g ( 0.2gx2)、每
日2次,空腹或伴低脂或中脂饮食服用。持续治疗直至病情有进展或有不可耐受的毒副作
用发生。
(2)全身化学治疗:
全身化学治疗是临床常用的姑息性治疗手段,单药有效率比较低(- -般<10%) ,目
前多采用联合化学治疗方案,如FOLFOX方案。方案由奥沙利铂和5-FU组成,对HCC具有一定敏感性。
1)适应证:
①合并有肝外转移的晚期患者;②虽为局部病变,但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化学治疗者,如肝脏弥散性病变或肝血管变异;③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者;
④多次肝动脉栓塞化学治疗( TACE )后肝血管阻塞或介入治疗后复发的患者。
2)禁忌证:
①ECOG>2分, Child-Pugh> 7分;②白细胞<3.0x 109/L或中性粒细胞<1.5x109/L ,血小板<60x109/L ,血红蛋白<90g/L ;③肝肾功能明显异常:氨基转移酶( AST或ALT )大于5倍正常值和(或)胆红素显著升高大于两倍的正常值,血清白蛋白<28g/L,肌酐(Cr)≥正常值上限,内生肌酐清除率(Ccr)≤50ml/min;④具有感染发热、出血倾向、中或大量腹腔积液和肝性脑病。

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