卵巢癌的分期？卵巢癌的治疗原则有哪些？
文章来源：孙
发布日期：2022-04-30
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1、分期
卵巢癌FIGO分期
I期病灶局限于卵巢
I a期
病灶局限一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞
I b期病灶局限于 双侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞
I c期
病灶局限于一侧或双侧卵巢,并伴有下述任何一项:包膜破裂;卵巢表面有肿瘤;腹水或腹腔冲液中找到恶性细胞
I期病灶累及一侧或双侧卵巢 ,伴盆腔转移
Ia期病变扩 展或转移至子宫或输卵管;腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞πb期病变扩 展至其他盆腔器官; 腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞
Ic期”Ia或Ib期病变,腹水或腹腔冲液中找到恶性细胞
I期”: 病灶累及一侧或双侧卵巢,并有显微镜下证实的盆腔外腹腔转移,和(或)区域淋巴结转移
Ia期显微镜 下证实的盆腔外腹腔转移
b期盆腔外腹腔转移灶最大径线 ≤2cm
Ic期盆腔外腹腔转移灶最大径线>2cm ,和(或)区域淋巴结转移
IV期”腹膜腔外的远处转移
注:需要了解包膜是自发术中破裂,检出细胞来自腹腔积液或是腹腔洗液。“肝包膜转移为皿期。
“肝实质转移为IV期 ;胸腔渗出液必须有恶性细胞才能分为IV期。
2、治疗
(一)综合治疗原则
I期常规手术治疗,术后酌情化疗,辅助中医药治疗; I期常规手术治疗或减瘤手术,术后行化疗、中医药治疗;皿期尽可能行减瘤手术,术后化疗放疗、中医药治疗;IV期新辅助化疗,配合减瘤手术,术后化疗放疗免疫疗法、中医药治疗。
(二)西医治疗
1.手术治疗
( 1 )初次手术原则
1 )充足的腹部切口
手术分期:临床分期四期以前者(含I期) , 进腹后吸取腹腔积液或腹腔洗液细胞学检查。I期只需做第⑧项。取标本部位,尽量选取癌疑灶:①盆腔腹膜。②左右结肠旁沟腹膜。③左右膈面腹膜。④包膜完整者,尽可能完整取出肿瘤。⑤注意粘连处,并记录。⑥所有其他腹膜面均需评估,怀疑处活检。⑦横结肠根部大网膜切除。⑧条状腹膜后淋巴结活检,主动脉和腔静脉至少到达肠系膜下动脉水平,盆腔淋巴结,原则上有肿大淋巴结取肿大淋巴结;如果正常大小,则随机摘取。⑨希望保留生育功能者,选择性行单侧附件切除(USO ) , 性索一间质或低度恶性卵巢肿瘤适合做USO。
2 )肿瘤细胞减灭术:
每例患者都应最大限度达到细胞减灭效果,最大残留病灶直径≤1cm。肿瘤无肉眼残留将明显提高生存期。①饼块状大网膜,尽可能沿网膜左右血管切除,必要时切断其中1根或双侧血管。暴露小网膜囊,减灭其中存在的肿瘤结节。根据肿瘤范围,减灭结肠肝曲或脾曲肿瘤。②膈面腹肌"卷地毯”, 或膈肌部分切除修补;必要时行膈面胸膜活检。③部分肝叶切除,或脾切除,切除肿瘤累及的肝圆韧带。④全子宫及双侧附件切除( TAHo+BSO )。⑤腹膜外盆腔肿块切除。⑥子宫直肠凹肿块完整切除。⑦肠段切除,小肠肠段或直肠切除吻合。⑧选择性系统腹膜后淋巴结清扫。
( 2 )早期卵巢癌手术治疗
1)手术原则:
早期卵巢癌的治疗必须是在严格分期手术基础上进行的,主要是I期及Ib患者,但严格意义上的早期仅指I期患者,手术范围包括全子宫及双侧附件切除( TAH+BSO) ,大网膜切除。黏液性癌均须做阑尾切除。
I期卵巢上皮癌的危险因素:①细胞低分化;②透明细胞癌;③包膜有赘生物;④腹腔积液中有恶性细胞;⑤术前肿瘤破裂;⑥肿块与盆地粘连。
2 )保留生育功能手术:
保存子宫和对侧附件的卵巢癌手术在卵巢.上皮癌中,大约15%子宫正常表现的对侧卵巢藏有镜下腺癌,因此,务必活检对侧卵巢。早期卵巢癌保留生育功能的指征:①正确分期手术后I期、I期病例。②有生育要求和保留生育功能希望者。③术后有条件随访。④黏液性囊腺癌须除外继发可能。
( 3 )低度恶性卵巢肿瘤手术治疗:
手术范围差别很大,从单纯囊肿切除到细胞减灭术,主要根据转移病灶的恶性程度和患者对生育的要求,而期别不是保留子宫和对侧卵巢的依据。对侧卵巢活检阴性,转移病灶为非浸润性,患者要求保留生育功能者,可行保守性手术。低度恶性癌和已经行卵巢肿
瘤切除的患者,病理确认后,没有必要行分期性手术。但黏液性肿瘤须切除阑尾和大
网膜,并探查肠道、胰腺和胃。
( 4 )晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术: .
肿瘤细胞减灭术对象是I c期以上的卵巢癌,要求尽可能最大限度切除原发和转移肿
瘤，使最大的残留病灶≤2cm以上的,甚至到达无肉眼残留病灶。手术过程要求手术医生
有信心、细致和耐心。尽管单纯手术治愈的病例只占少数,但手术仍然是晚期卵巢上皮癌
最重要的治疗手段,辅助化疗只有在满意的细胞减灭术基础.上才能最大限度发挥其治疗作
用。
1 )腹膜外盆块切除术:
晚期卵巢癌常伴有广泛的种植和转移,手术常涉及肠道和泌尿道,手术难度大，一般主要肿瘤位于盆腔,按常规腹膜腔内操作欲切除盆腔内已被广泛转移的肿瘤常较困难197 3年Hudson采用逆行子宫切除,此手术方式有利于子宫直肠凹的肿瘤组织与直肠分离。Rutledge提 出经腹膜外手术的方法,这样能充分暴露髂血管和输尿管,能整块切除盆腔广泛而不规则的癌瘤。但是腹膜外途径破坏了腹膜的完整性,也为肿瘤种植提供了良好的土壤。肿瘤复发后的二次手术难度增加,即使肉眼完整切除复发病灶,但肿瘤细胞残留隐患仍然存在。笔者建议初次手术应根据肿瘤范围,采用合适的腹膜外途径,避免产生不必要的腹膜破坏创面。
2 )盆腔腹膜切除术( "卷地毯” 手术) :
卵巢癌生物学特点之一是地图样播散 ,最为常见的如I巢癌期病例的播散,以盆腹腔浆膜为主,尤为多见的如膀胱或直肠子宫腹膜的反折,可为散在性粟粒状,或形成片状或结节状的转移,对上述腹膜面的转移灶,理想的治疗方法是采用盆腔腹膜切除术,即所谓”卷地毯”手术。盆腔腹膜切除的范围,为病灶所侵犯范围而定。手术先打开两侧腹膜,暴露输尿管并予以游离,然后沿输尿管内侧分离切除直肠子宫反折,达直肠并分离直肠前腹膜,包括直肠陷凹的腹膜。膀胱子宫腹膜反折同样视所侵犯范围切除。个别可自腹部下部的腹膜切口开始,分离整片受侵腹膜,直达宫颈前缘。
3 )大网膜切除术:
网膜是卵巢癌极易扩散的器官,转移率达37% ~ 71% ,早期转移灶小而分散,临床不易发现,晚期转移灶多呈团块状,故无论肉眼有无转移均应切除,部分网膜切除较为简单,但全部网膜切除则困难得多。大网膜切除的范围-般在横结肠下缘,但当结肠肝、脾曲部网膜有转移性团块,或整个网膜浸润成饼状时,网膜的切除范围应向上延伸,尽量切除转移灶,包括切除胃网膜血管。值得注意的是:①手术切口必须为腹部正中一切口,自耻骨联合至脐.上4cm以上,才能充分切除大网膜,相应麻醉平面应较高;②结肠脾曲、肝曲大网膜是肿瘤易转移而难切净的地方,应在充分暴露下切除,必要时连同部分肠管切除;③沿胃大弯切除小网膜,应保留网膜左右血管,但如果该部位有肿瘤侵犯时,可断其一支;④手术后胃部常常扩张,导致胃血管结扎处脱落出血,血管离断患者术后应留置胃管。
4)肠管切除术:
确诊为卵巢癌须行手术的病例,术前均须做肠道准备,因为卵巢癌的肠道转移比较多见,某些病例肠管虽已被侵犯1/3或1/2周径,但临床可毫无征兆出现。对于多数肠管病灶属表浅转移,尽量切除后予以肠壁修补;对于侵及浆膜层的转移灶,要考虑行一段小肠或结肠的切除及吻合术;对于回盲部或结肠肝曲较广泛转移可行右半结肠切除。
( 5 ) IV期卵巢癌手术治疗
IV期卵巢癌主要转移途径:①通过横膈淋巴管和腹膜后淋巴结转移至锁骨上淋巴结。②胸膜转移。③血行转移。肺转移患者中位生存期为9个月。皮下转移是血行转移的一种，中位生存期为12个月。而骨、脑转移非常少见。近年来,国外学者认为肿瘤细胞减灭术同样能提高IV期(主要是锁骨.上淋巴结和胸膜转移)患者的生存期。
( 6 )腹膜后淋巴结清扫和二次剖腹探查
1 )腹膜后淋巴结清扫:
淋巴结转移是卵巢癌主要的播散途径之一。当肿瘤局限于盆腔(I期)时,有10%~ 20%患者发生淋巴结转移,当超出盆腔范围( I期)时,淋巴结转移率可达50%~ 70% ,出现淋巴结转移提示预后差。已有随机临床研究显示,晚期卵巢癌腹膜后淋巴结清扫不能提高生存率。
卵巢癌腹膜后淋巴结转移率较高,因而手术时尤其是晚期患者手术要求最大限度地争取细胞减灭术,如为I期以.上患者病灶广泛播散至盆腔,完全切除这些癌灶一般都有难度，手术创面大、时间长、失血多。而腹膜后淋巴结清扫更是一个非常细致艰难的手术,须分离下腔静脉、腹主动脉和盆腔髂血管,手术创面涉及整个后腹膜腔,目的要尽量切除肿瘤,又要同时清除腹膜后淋巴结,一般晚期病例不能忍受如此大的手术创伤。早期卵巢癌是否做腹膜后淋巴结清扫, 或何时做为宜?有报道早期卵巢癌腹主动脉旁淋巴结转移率为20%左右,但以低分化癌为主。因而早期卵巢低分化癌可考虑做腹膜后淋巴结清扫。
2)二次剖腹探查术:
二次剖腹探查术主要是针对晚期患者经过一次肿瘤切除术后,完成了规范化疗后,临床无肿瘤存在的症状和体征,影像学检查及CA125等检查未发现肿瘤存在依据,为了全面探查盆腹腔有无残留病灶,确定化疗效果而进行二次剖腹探查术。其应用价值在于:①确切地评价残留肿瘤;②再次细胞减灭术;③对残留肿瘤选择挽救化疗;④是临床试验效果评价最客观的方法。
2.化疗
(1)早期卵巢上皮癌的化疗:
早期卵巢上皮癌指FIGOI、I期卵巢癌。目前研究表明，I期无高危因素的卵巢癌, 90%以.上可长期无瘤生存,而不需辅助化疗,但有高危因素的患者, 30% ~ 40%有复发的危险,而且25% ~ 30%在首次治疗后5年内死亡。与复发有关的高危因素:①包膜破裂;②肿瘤表面生长;③低分化;④与周围组织粘连;⑤透明细胞癌;⑥有卵巢外转移。因此，目前将早期卵巢癌分为两大类,一类为低度危险早期卵巢癌(I低、I期高、中分化) , 预后良好;另一类高度危险的早期卵巢癌( I高、I期低分化; I低期;I期;透明细胞癌),预后不好。
早期高危患者可选用化疗方案包括DDP +CTX方案或紫杉醇联合卡铂方案,不能耐受者选单药紫杉醇或单药卡铂。
( 2 )晚期卵巢癌的化疗
1 )首选药物
①联合方案(如果铂类敏感) :卡铂/紫杉醇;卡铂/紫杉醇周疗;卡铂/多西紫杉醇;卡铂/吉西他滨;卡铂/多柔比星脂质体; DDP/吉西他滨。
②单药(如果铂类敏感) : 卡铂; DDP。
③非铂类药物(如果铂类耐药) : 多西紫杉醇; VP-16,口服;吉西他滨;多柔比星脂质体;紫杉醇(周疗);培美曲塞;托泊替康。
2 )其他可能有效的药物:
六甲蜜胺;卡培他滨; CTX ; IFO、CPT-11、 美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、长春瑞滨。
3 )腹腔灌注化疗药物:
DDP、5-Fu、 VP-16、 丝裂霉素。
4 )晚期卵巢癌巩固和维持化疗
晚期卵巢癌初次治疗后立即选用某些药物进行巩固和维持治疗,目的是降低晚期卵巢癌复发率,延长生存期,改善生活质量。延长化疗疗程、加大化疗剂量或是在标准化了基础上加用第3个无交叉耐药性的化疗药物,是目前巩固或维持化疗的主要策略。有研究显示紫杉醇/卡铂6 ~ 10个疗程后予以拓扑替康维持化疗并未显示出明显生存获益;而另一项研究报道脂质体多柔比星( PLD )进行的巩固治疗疗效满意。目前为止,国际上关于晚期卵巢癌巩固化疗仍存在诸多争议,大部分报道均未肯定巩固化疗能改善患者预后。
5 )非上皮性卵巢癌的化疗:
20世纪70年代VAC是生殖细胞肿瘤的标准治疗方案,对I期持续缓解效果好。80年代PVB治疗有效率达到68% ,而目前受欢迎的BEP方案,出现肿瘤转移的晚期患者有效率达到75% ,且毒副作用比PVB方案轻。无性细胞瘤需要保留生育功能者,化疗替代了过去的放疗,不存在转移病灶者化疗3 ~ 4个疗程;存在转移病灶者或未进行分期手术者疗程4~6个;复发癌如果已经使用过BEP方案,可选择POMB- ACE方案。未成熟畸胎瘤I。期分化1级不需要化疗。I 期和完全切除的内胚窦瘤化疗3 ~ 4个疗程,有残留细胞者化疗应达到6个疗程。性索一间质细胞肿瘤目前没有标准的化疗方案,铂类化疗有效,有肿瘤残留者BEP方案有效率58% ~ 83%。
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