急性肿瘤溶解综合征的治疗？预防有哪些？
文章来源：孙
发布日期：2022-05-23
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1、治疗
1. ATLS的治疗原则
( 1 )鉴定高危患者并立即开始预防性治疗。
( 2 )尽早识别肾代谢并发症,并迅速实施包括血液透析在内的支持治疗。
2.治疗方法包括服用别嘌呤醇、碱化尿液、补液、甘露醇、呋塞米等,经常监护出入量、血清尿酸、电解质、尿素氮和肌酐,如无利尿,须作腹膜或血液造析。
(1)一般治疗:心电监护,每12 ~ 24小时监测肾功、电解质直到正常。
( 2 )静脉水化: 24~ 48小时内开始静脉补液水化,稀释血液中的各种离子浓度,增加肾血流量,液体量大于3000ml每天;必要时予以利尿剂,保持尿量3000ml每天以上,如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量,可以考虑静脉使用甘露醇200 ~ 500mg/kg (静脉补液可以增加肾小球滤过率,防止尿酸结晶沉积)。
( 3 )碱化尿液5%碳酸氢钠100 ~ 150ml静滴1次/日,氢氧化铝片600mg口服3次/日。使尿pH值维持在7.0~ 7.5之间，一旦高尿酸血症纠正,应停止碱化尿液。利:增加肾小管中尿酸盐的溶解度,加速尿酸盐的排出,可以减少尿酸沉积。弊: pH值过高会弓|起继发性黄嘌呤和磷酸钙在肾内的结晶,加重低钙血症症状。
( 4 )纠正电解质紊乱
1)高磷:补液,利尿，口服氢氧化铝凝胶,50mg/(kg;次),每8小时一次,抑制肠道吸收磷。
2 )低钙:-般无需补钙 ,因为补钙有可能加重钙磷的沉积造成肾功能损害, 仅在出现低钙症状时补钙(利:控制低钙血症症状,弊:增加了钙磷的沉积)。
3 )高钾:可用多种方法治疗高钾血症,但从机制上可分为两种式: -是促进钾离子向细胞内转移(葡萄糖、胰岛素或碳酸氢钠) , -是使钾快速排出体外(速尿促其通过尿液排出体外,聚苯乙烯磺酸钠树脂促其通过肠排出)。出现高钾血症或低钙血症者,应做
心电图检查,并长期监测心律,直至高钾血症纠正。对继发于高钾血症和低钙血症的潜在性心律失常,可以通过静脉给予钙剂,以保护心肌。推荐的治疗方法如下:①血清钾不高于5.5mmol/L ,增加静脉输液量,生理盐水和静脉给予呋塞米一次( 20mg )即足够。也可用碳酸氢钠2安瓿( 89mmol/L )替代生理盐水加入1升5%葡萄糖或水中给予静滴。②血清钾水平在5.5 ~ 6.0mmol/L之间,增加静脉输液量和呋塞米的用量,并口服聚苯乙烯磺酸钠树脂30g和山梨醇。③血清钾水平高于6.0mmol/L或有明显心律失常者,应采用多种方法联合治疗。首先静脉给予10%的葡萄糖酸钙溶液10ml ,然后增加静脉液体输入量及呋塞米剂量加50%葡萄糖20ml和10个单位的普通胰岛素。亦可口服聚苯乙烯磺酸钠
树脂和山梨醇,有充血性心力衰竭病史的患者或左心室功能减退的患者禁用。透析可用于顽固性高钾血症。
(5 )控制尿酸
1)别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前24~48小时,口服300~500mg/(m?.d),静脉注射40 ~ 150mg/ ( m2.8h ) , 肾功能受损时应减少其用量(竞争性抑制黄嘌呤氧化物,阻断黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸,可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全;但对已形成的尿酸无效, 2~ 3天才起效,增加黄嘌呤堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生)。
2 )尿酸氧化酶:可以直接降解尿酸,不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积,尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素,其溶解度是尿酸的5 ~ 10倍,不仅可以预防高尿酸血症,还可用于治疗尿酸性肾病。
3 )基因重组尿酸盐氧化酶:从黄曲霉菌中克隆cDNA利用酵母菌株生产出基因重组的尿酸盐氧化酶纯蛋白拉布立酶治疗尿酸具有更好的疗效,且比非尿酸盐氧化酶过敏反应更低。
( 6 )并发症的治疗:注意预防感染和药物弓|起的过敏反应,以及呼吸窘迫综合征的发生。
( 7 )透析:对出现严重的肾功能不全,电解质紊乱及符合下列之一 者应尽早进行血液或腹膜透析。血钾26.5mmol/L ,持续性高尿酸血症20.6mmol/L ,血磷>0.1g/L ,血清尿素氮21.4~ 28.6mmol/L ,血清肌酐442μmol/L以上,少尿两天以上伴有液体过多、血钙低者。
2、预防
对化疗、放疗十分敏感的患者,特别是具备高危因素的患者,在进行化疗或放疗前,需要采用积极的预防措施,以防ATLS的发生。
1.预防性水化是目 前最有效的预防措施。每日给予- -定量 的液体静脉输注,液体量的多少因人而异,输注的液体最好是一半给5%的葡萄糖注射液 , -半给0.9%的生理盐水,使每24小时小便量维持在3000ml或以上,以利尿酸尽快排出。
2.碱化尿液可以口 服或静脉输注5%碳酸氢钠,使尿液pH值保持在7~ 7.5左右,以防结晶沉淀。
3.早晚测体重各一次 ,并记录24小时出入水量,以保持液体出入量的平衡。
4.对存在发生ATLS的高危因素的患者,每日必须进行相关实验室检查，包括电解质、肝功能、肾功能、血尿酸、磷酸盐、乳酸脱氢酶、血糖及血细胞计数等。
5.在一定条件下,对ATLS的高危人群可考虑推迟抗肿瘤药物的治疗,待条件适合时再考虑治疗。然而,许多患者因肿瘤进展较快不可能延迟治疗,在这种情况下,医生和家属均应仔细权衡推迟治疗导致肿瘤恶化的危险与发生ATLS的危险,尽快作出决定。
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