1、综合治疗原则
由于鼻咽癌95 %以上为未分化型非角化性癌或分化型非角化性癌,对放射线敏感高,因此,放射治疗目前仍然是鼻咽癌的首选治疗手段。中山大学附属肿瘤医院鼻咽癌放疗的5年生存率从20世纪80年代前的45% ~ 50%左右提高到现在的70%~ 80% ,早期患者( I、I期) 5年生存率可达90%左右,这很大程度得益于放射治疗设备的进步和放疗技术的改进。化疗对鼻咽癌也有一定的疗效 ,化疗辅助放疗可以缩小肿瘤体积,增加放疗敏感性,从而提高疗效,对有远处转移以及局部晚期、放疗无法根治的患者,化疗仍是有效的治疗手段之一。手术治疗,由于鼻咽癌恶性度高,部位又较隐蔽,常规的联合根治手术难以进行。循证医学证据表明,局部复发或残留的患者,外科手术的疗效等于甚至高于放射治疗,而且术后患者的生存质量更高。因此手术仅适用于肿瘤范围局限的病例。中医中药,单独治疗无法根治鼻咽癌,但与放化疗结合则可收到提高效、减少不良反应、延长生存的效果。目前,鼻咽癌的治疗以放疗为主要手段,辅助化疗是目前治疗鼻咽癌的主要方法。放疗后再辅以中医中药治疗、生物治疗、分子靶向治疗及手术治疗可以进一步提高疗效。
2、西医治疗
1.放射治疗
放疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤,以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放射源:现代已采用更先进的直线加速器高能X射线,取代20世纪60钴y射线及深部X线。
照射范围:包括鼻腔原发灶,邻近可能扩展和浸润区域,鼻咽癌淋巴弓|流区域。照射剂量:鼻咽癌原发灶照射6~ 7周剂量, 66~ 70Gy/30~ 35次;颈淋巴结阳性者, 5~ 6周给予根治量, 56~ 60Gy/28 ~ 30次;颈淋巴结阴性者, 5 ~ 5.5周给予预防量, 50~ 56Gy/25~ 28次。放疗方法:鼻咽癌放疗最常用的剂量分割方法是每周的周一至周五连续照射5天, 1 次/天,每次照射剂量为1.8~ 2.5Gy (放疗剂量单位) , 每次放疗时间为10分钟左右,总的放疗时间约为6 ~ 7周左右。放疗有两种基本的照射方式,即体外远距离照射和近距离照射。体外远距离照射,简称外照射,是指放射源置于患者体外一定距离,射线束准直照射患者治疗部位;而近距离照射是指放射源直接放入被治疗的组织内或放入人体空腔脏器进行照射。鼻咽癌治疗主要采用外照射方式,在特殊情况下,如根治量放疗后,肿瘤残留而且病变局限, 或者根治放疗后局部复发,病灶局限等情况下可考虑近距离照射。放疗技术的发展在20世纪60 ~ 90年代,以规则的矩形耳前野加颈部前/后分割野为主的二维照射技术沿用了几十年,尽管取得了一定的疗效,但疗效并不令人满意, 5年生存率一直徘徊在40% ~ 50%左右,鼻咽及颈部复发率高达15%~ 30%。另外,由于未能保护脑颞叶、脑干和口腔等正常组织,增加了一些不必要的急、慢性放射损伤,造成日后不少的近期及难以治疗的远期后遗症。从20世纪90年代起,利用CT、G-sim和MRI等影像技术来确定鼻咽癌常规照射的靶体积,采用低熔点铅挡块技术设置不规则照射野,并对常规射野方法进行了改进和规范,以保护鼻咽周围的正常组织和器官,由于使用了三维射野技术及调强适形技术,提高了肿瘤的局控率,放疗近、远期炎症明显减少,疗效取得了很大的提高。随着现代影像技术和计算机技术的进步,以及加速器设备的不断升级,出现了三维适形放疗技术和调强适形放疗( IMRT )技术。三维适形放疗是一种高精度放射治疗,主要利用现代影像技术重建肿瘤的三维结构,并设置不同方向上的照射野,使得照射野区的放射剂量分布在空间三维方向上与肿瘤形状-致,从而提高治愈率,降低对周围正常组织的放射损害。而调强适形放射治疗是基于三维适形放射治疗的一门新技术,不仅剂量分布与肿瘤形状一致,而且剂量强度也可以调节,从而减少肿瘤周围的正常组织或器官如脊髓、脑干、颞叶、腮腺等受照射的剂量,更有利于保护其功能,提高患者的生存质量。
( 1 )放射治疗的适应证及禁忌证
1)适应证:
鼻咽癌患者除有明显的放疗禁忌证外,都可以放疗。但应根据患者的具体情况进行根治性放疗,或以解除患者痛苦、改善症状及延长生命为目的的姑息性放疗。初次接受治疗的无远处转移患者一般 宜选用根治性放疗或放疗+化疗。对初治已有远处器官转移的患者,应首先行化疗控制转移病灶,若转移病灶控制理想也考虑局部放疗。对鼻咽癌放疗后局部复发的患者,除先考虑手术切除,也可行二程放疗,但二程放疗时间一般情况下需要距初次放疗1年以上。远处骨转移患者出现骨痛且化疗效果不佳者,可考虑以缓解症状为主的局部转移灶姑息性放疗。
2)禁忌证:
出现以下情况的患者不适宜放疗:①一般情况较差,有严重的难以缓解的合并症;②肿瘤晚期有多发性远处转移而见恶病质(人体显著消瘦、贫血、精神衰颓等全身功能衰竭的现象) ;③同一部位多次放疗后肿瘤未控制或复发或转移;④需要再放疗的部位已发生明显的严重后遗症。
( 2 )患者放疗前需要做好哪些准备
1 )首先，，患者要做好心理准备，了解放疗有关的知识,治疗中可能出现的毒性反应及需配合医生护士的事项。
2 )放疗前口腔准备:由于放疗可使口腔内环境发生改变,适合细菌生长繁殖,加上射线对齿槽骨和供应血管的损伤,容易导致放疗后放射性龋齿和放射性下颌骨坏死。因此,放疗前应常规进行口腔检查,拔除无法保留的残根,治疗龋齿、牙周炎或牙龈炎,摘除金属套等。拔牙后要积极抗感染治疗,必须要拔牙1周后待伤口愈合后方可行放疗,以避免放疗引起的放射性骨髓炎,并要保持良好的口腔卫生。鼻咽癌放疗后3年内禁止拔牙。
3 )养成良好的生活习惯
①戒烟戒酒,以免口腔黏膜受到刺激。
②作息要规律,保证充足睡眠,不熬夜。
③加强营养,给予高蛋白(包括畜禽肉、水产类、蛋类、豆类及其制品等) , 高维生素(新鲜蔬菜、水果)、低脂肪的清淡饮食以增强体质。
2.化学治疗
化学治疗,简称化疗,是有一种利用细胞毒性药物杀死肿瘤细胞,阻断肿瘤细胞分裂以抑制肿瘤生长的治疗方式。化疗是一种全身性的治疗方式,对全身的肿瘤病灶包括原发灶,转移灶及亚临床转移灶(即肉眼无法发现,一般影像学检查也不能明确发现的转移灶)均有治疗效果。
虽然放疗是鼻咽癌的主要治疗方式,但同时鼻咽癌也是化疗敏感的实体肿瘤,目前，临床研究认为化疗是鼻咽癌的重要辅助治疗手段之一。
对于无远处转移的中晚期鼻咽癌患者,化疗与放疗联合应用以缩小肿瘤体积,提高放疗的敏感性,从而提高肿瘤的治愈率。对于亚临床远处转移的患者以及局部无法用放疗根治的患者,化疗常常是唯一可选择的有效治疗手段。在鼻咽癌的治疗中,根据治疗目的的不同,可能使用化疗方式有:诱导化疗、同期放化疗辅助化疗姑息化疗等。
诱导化疗,又称新辅助化疗,是指在放疗之前所使用的化疗。诱导化疗应用于局部中晚期的鼻咽癌患者(即T2~4N0~1)。其理由:①局部中晚期鼻咽癌患者治疗失败的原因主要是远处转移和局部复发。临床研究显示,根治量放疗后远处转移率, N2患者为30% , N3患者为45% ,而远处转移灶的出现多发生在放疗后3年内,因此,肿瘤专家普遍认为,远处转移在放疗前就已经隐匿存在,放疗前行诱导化疗有可能杀灭隐匿的亚临床病灶;②由于鼻咽癌对化疗较敏感,而对局部中晚期患者行诱导化疗,可以使原发肿瘤有效缩小,缓解临床症状,减少肿瘤中心的乏氧细胞,增强肿瘤的放射敏感性,从而提高局部区域控制率,减少放疗后局部复发;③在放疗之前,肿瘤局部血供好,没有放射治疗所造成的纤维化和血管闭塞等现象,化学治疗药物较容易到达肿瘤内部并发挥肿瘤作用,而且某些化学治疗(如以铂素类为基础的化疗方案)具有放疗增敏作用,可能提高放疗的近期疗效;④此外,放疗前患者营养状况一般比较好,对化疗的耐受性较好。诱导化疗方案:
DF方案
DDP 20mg/m2 ,静脉滴注, d1~d7
5-FU500mg,静脉滴注,d1~d5
每3-4周重复疗程。
DF+CF方案
DDP 20mg/m2 ,静脉滴注, d1 ~ d5
5-FU 375mg/m2 ,静脉注射, d1~ d5
CF 120mg/m2 ,静脉注射, d1~ d5
每3 ~ 4周重复疗程。CF先5FU前1小时给药。
DBF方案
DDP 20mg/m2 ,静脉滴注, d1 ~ d5
博来霉素( bleomycin , BLM ) 7mg/m2 ,静脉注射, d1~ d5
5-FU500mg/m2,静脉滴注,d1~d5
该方案5天一疗程,停药后2周重复一疗程,第二疗程后2 ~ 3周开始放疗。
注意事项:
①上述方案的主要毒性反应为恶心、呕吐、黏膜反应、发热和骨髓抑制。
②化疗前半小时给予激素, 5-HTS ( 5羟色胺)拮抗剂预防恶心呕吐。
③应用BLM前,需加非甾体抗炎药预防发热。
④化疗后需注意口腔卫生以减轻黏膜反应。
羟基脲0.5g ,每日三次,连服15天后再开始放疗,主要用于鼻咽癌灶有坏死者。上述化疗方案中,目前以DDP+ 5-FU和DDP+ 5-FU+CF为标准治疗方案,不仅可作为放疗前的诱导化疗方案,亦可作同期化疗方案以及放疗后辅助化疗姑息化疗方案。作为诱导化疗应用上述方案, 一般用2 ~ 3个疗程后再行局部放疗。在DDP+ 5-FU和DDP +5-FU+CF等标准方案基础上加入紫杉醇( PTX)、吉西他滨、多西紫杉醇等组成的新方案,近期疗效较好,但毒副作用更大。同期放化疗是指放射治疗的同时给予化学药物治疗。同期放化疗的主要机制是:①药物可使肿瘤细胞的细胞周期同步化而增加放射治疗的敏感性;②化疗药物干扰肿瘤细胞的亚致死损伤的DNA修复,增强放疗效果;③化疗药物具有直接杀伤肿瘤细胞的作用,同期放化疗是目前化疗和放疗的最佳联合模式,主要用于T3 ~4、NO ~ 1的局部晚期患者，面对T3~4、N2 ~ 3的晚期患者需要用化疗为主的综合治疗方法。同期放化疗一般用以下的化疗方案:
DDP 20mg/m2 ,静脉滴注, d1
每周一次,共4~6次。
或者:
DDP 20mg/m2 ,静脉滴注, d1 ~ d5
5-FU 500~ 750mg/m2 ,静脉滴注, d1~ d5
放疗期间，每3 ~ 4周重复化疗- -程。
重复化疗方案:
DDP 80 ~ 100mg/m2 ,静脉滴注, d1
放疗期间第2周一次。
注意事项:
①每日剂量> 60mg时,需进行水化、利尿、补钾。且化疗的第1 ~ 3天期间,平均补液量3000 ~ 4000ml/d ,每日尿量在3000mI以上
②大剂量DDP化疗应加入高渗盐水,静脉滴注,滴注速度不大于50mg/h ;不宜用葡萄糖水。
辅助化疗是在鼻咽癌放疗结束后进行的化疗。辅助化疗的目的是杀灭放疗后局部可能残留的癌细胞以及全身亚临床转移灶,并有可能推迟肿瘤远处转移发生的时间。辅助化疗主要用于局部中晚期的患者。但是,鼻咽癌患者经过放疗之后,黏膜损伤未恢复,营养状态差,免疫功能低下,往往对辅助化疗难以耐受,而且多项前瞻性临床研究也显示,辅助化疗并不能显著提高鼻咽癌的生存率。
姑息化疗主要应用于有远处转移的鼻咽癌患者。一直以来 ,远处转移的鼻咽癌,放射治疗作为一种局部治疗手段是无法根治,而化疗作为全身治疗,对远处转移患者经过化疗获得较长期缓解或生存的结果。此外,对部分放疗后复发的患者,如果复发与首程放疗之间的时间不满一年,或放疗后已经产生严重的后遗症,姑息化疗也是重要的治疗手段。
鼻咽癌是对化疗较敏感的肿瘤,迄今为止,已有逾20种抗肿瘤药可供选择。又由于放射治疗对细胞增殖M期和G 2期细胞的杀伤作用最强,而铂类是细胞周期非特异性的化疗药物,能杀伤各种增殖周期的细胞,包括休止期(G0)细胞,因此,以铂类为基础的联合化疗方案辅助放疗,能增加放疗的疗效。鼻咽癌化疗应以铂类为基础的联合化疗方案是鼻咽癌诱导化疗辅助化疗及姑息化疗的主要方案,铂类单药是鼻咽癌同期化疗的重要药物。此外,亦有采用紫杉醇、吉西他滨、希罗达等作为放射增敏剂。放疗期间联合应用化疗,患者要做好哪些准备:
放疗联合化疗,无论单药铂类或是联合化疗,根据文献报道效果较好,可提高局部控制率,减少远处转移率,延长患者无病生存期和总生存期。
放疗联合化疗,必然毒性反应较重,超过2/3的患者需要静脉高营养支持,影响患者生活质量,对此,患者应作哪些准备:
①患者除应了解化疗有关知识,作好充分的思想准备外,要求患者体质状况较好,血常规和肝肾功能正常方能耐受化疗,如体质状况较差或年老患者,估计化疗后骨髓造血功能损害难以恢复者不要勉强进行化疗。
②化疗常引起恶心、呕吐、腹泻或便秘以及味觉异常而影响食欲;有些化疗药还引起肝、肾、脾、胃功能损害，导致机体营养不良;化疗也导致骨髓造血功能障碍,引起各种血细胞减少,甚至全血细胞减少,免疫功能下降,加速病情恶化，因此,放、化疗前要增加营养,给予高蛋白、高维生素饮食以增强体质,化疗期间一定要进食优质蛋白质,诸如瘦肉、鱼、奶类、蛋类以及红枣、红豆、大豆等。如有食欲不振、消化不良时可增加健脾开胃药品,如鸡内金、山楂、怀山药、扁豆、谷芽、麦芽等。化疗当天饮食宜清淡，食量为平时的1/2左右,由于胃排空时间在进食后的2小时左右,在早餐后3 ~ 4小时进行静脉化疗,可有效减轻化疗所致的呕吐症状。
③化疗药物常导致口腔黏膜炎症及口腔溃疡,影响进食,化疗期间要注意口腔卫生,减少口腔感染。
④养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠及休息;运动宜走路,以散步为主,减少体能的消耗,以增强体质,增强抗病能力。
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