鼻咽癌中医如何治疗?鼻咽癌手术、靶向如何治疗？

一、鼻咽癌的中医治疗

1.中医基本方治疗

    本病之病位在鼻咽部,鼻咽为呼吸之通道, 为清浊气出入的门户,助肺脏行呼吸。鼻咽位于诸阳交会的头面部,通过经络从属于肺、脾、胆、肾诸脏。如因正气不足、肺伏火邪、毒热蕴结于鼻咽,又上述脏腑功能失调,导致气滞血瘀,痰浊凝聚，上阻鼻窍,瘀久成块,积久成癌。本病多以气阴不足为本，痰、瘀、热、毒互结为标。  

    以下中药方剂请在医师指导下使用

    治疗鼻咽癌在调理,脏腑功能失调的同时,常配伍清热解毒、化痰散结、活血祛瘀以及以毒攻毒的药物。基本方:北沙参15g ,麦冬15g ,百合30g ,玄参15g ,夏枯草30g ,石上柏30g ,射干15g ,浙母15g ,三棱15g ,莪术15g ,全蝎10g ,僵蚕10g。方中选用滋阴补气并具有提高免疫功能的北沙参、麦冬、百合、玄参等以滋阴益气，生津利咽。另选具有针对鼻咽癌有抑制作用的夏枯草、石上柏、射干、浙贝母、三棱、莪术、全蝎、僵蚕消退病灶。并结合临床辨证加减,从而调整机体阴阳平衡,提高机体抗病能力,抑制肿瘤增长,控制和减少癌细胞的扩散和转移。

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2.中医辨证论治鼻咽癌

    有关鼻咽癌的中医辨证分型治疗目前尚无统-标准。 1962年根据100例晚期鼻咽癌的观察,临床分为三型:

     ①上行型,亦称脑神经型, 有第I、I、IV、V、VI对脑神经侵犯和(或)颅底骨质破坏,但没有颈淋巴结转移。

     ②下行型,亦称颈淋巴结广泛转移型,有单侧或双侧颈淋巴结广泛转移,但无上述脑神经的侵犯,也没有颅底骨质破坏。   

     ③上下行型:亦称混合型。
(1)基本分型:
    我们根据先辈的经验,结合自己的临床经验,把未经抗癌治疗的初治鼻咽癌患者分为以下四型:

1 )热毒蕴肺型

   主症:鼻塞、涕血、耳鸣或耳堵感、微咳痰苦、口干、胃纳如常、尿黄便结、舌尖边红、苔薄白或薄黄、脉滑或略数。
   治法:清热解毒,润肺止咳。方药:五味消毒饮(《医宗金鉴》) 加减
   处方:石.上柏30g ,金银花15g ,野菊花12g ,蒲公英15g ,夏枯草20g ,山慈菇15g,苍耳子10g，辛夷花10g ,生南星30g (先煎) ,生半夏30g (先煎)。
   方中石.上柏清热解毒抗癌,主治咽喉肿瘤,肺热咳嗽为君;辅以金银花、野菊花、蒲公英、夏枯草以增强石上柏清热解毒抗癌之力,共为臣;山慈菇、生南星、生半夏化痰散结、苍耳子、辛夷花通鼻窍共为佐药。

2 )肝郁痰凝型

主症:口苦咽干、胸胁胀闷、颈部肿块、时有涕血、舌质淡红或舌边红、舌苔白腻、脉滑。
治法:疏肝解毒,化痰散结。
方药:柴胡疏肝散结汤(《 景岳全书》) 加减。
处方:柴胡10g,香附15g,生南星30g(先煎),生半夏30g(先煎),山慈
菇15g ,浙贝15g ,生牡蛎30g (先煎)、夏枯草30g ,海藻15g ,七叶- -枝花15g。
颈部肿块与肝胆经的循行部位相同,故应以疏肝散结法治之。方中柴胡辛微寒归肝胆经,功擅条达肝气而疏肝郁结;香附微苦辛平，入肝经,长于疏肝理气,助柴胡疏肝解郁,行气止痛。化痰结药物生南星、生半夏、山慈菇、浙贝、生牡蛎以及清热解毒散结药夏枯草、海藻、七叶- -枝花合而用之共收疏肝解毒,化痰散结之功。

3)瘀血阻络型

主症:头痛头晕、痛有定处、耳鸣、鼻塞、鼻涕瘀黯、复视、面瘫、舌歪、舌质黯红或青紫或见瘀点瘀斑、舌白或黄、脉弦细或细涩。
治法:活血通络,祛瘀散结。
方药:通窍活血汤(《医林改错》) 加减。
处方:赤芍15g ,川芎15g ,桃仁15g ,红花10g ,全蝎10g ,蜈蚣3条、白芷10g ,夏枯草15g ,石上柏30g ,浙贝15g ,生牡蛎30g (先煎) , 桔梗15g。赤芍、川芎行气活血，散结止痛为君药:桃仁、红花活血化瘀,全蝎、蜈蚣攻毒散结, 通络止痛，白芷通窍止痛,共为臣药;生牡蛎、浙贝母、夏枯草、石.上柏清热解毒,化痰散结共为佐药;桔梗开宣肺气,载药上行为引经药作使药,全方合用共奏活血祛瘀,解毒散结之功效。

4 )气阴两虚型

   主症:口燥咽干、口渴喜饮、神疲乏力、干咳少痰、短气自汗、五心烦热、失眠多梦、舌质红、苔少或无苔或有裂纹、脉细或虚数。
   治法:益气养阴,清热生津。
   方药:生脉散(《内外伤辨惑论》) 加味。
   处方:太子参30g ,麦冬15g ,五味子10g ,石斛15g ,生黄芪30g ,玄参15g ,天花粉30g ,苍耳子15g ,辛痍花10g ,金银花15g ,野菊花15g ,甘草6g。
    鼻咽癌根治性放疗后,耗气伤阴,津液亏虚,或晚期患者患病日久,或化疗后耗伤气血,治宜益气养阴。方中用太子参补气生津,生黄芪补气升阳,益卫固表共为君;臣以麦冬甘寒养阴,清热生津,且润肺止咳;五味子酸收固涩,益气生津,石斛、玄参、天花粉养阴生津,共成益气养阴,生津止渴,敛阴止汗之功;金银花、野菊花清热解毒,苍耻辛夷花通鼻窍共为佐药;甘草调和诸药为使之用。全方合用共奏益气养阴,清热解毒,生津止渴之功。
(2)中医辨证加减
1)鼻塞流涕:
加苍耳子10g ,辛夷花10g。
2)涕血:
加仙鹤草15g ,藕节15g ,侧柏叶15g。
3)头痛:
加川芎10g ,白芷10g ,羌活10g。
4)头晕:
加天麻10g ,钩藤10g ,白芷10g。
5)面麻、舌歪、复视:
加蜈蚣3条、全蝎10g ,僵蚕15g。
6)热盛:
加生石膏30g ,知母15g。
7 )颈淋巴结肿大:
加生南星30g (先煎) ,生半夏30g (先煎) , 生牡蛎30g ,夏枯草30g。
8)咽喉肿痛:
加射干10g ,山豆根10g ,牛蒡子10g ,胖大海5枚。
9)咳嗽少痰:
加北沙参30g ,百合20g ,川贝母10g (研末冲服) , 桔梗10g。
10)舌质红绛或青紫或有瘀点、瘀斑:加丹参10g ,赤芍10g ,红花6g。
11)气血亏虚或红、白细胞低于正常者:
加黄芪30g ,党参30g ,鸡血藤30g ,补骨脂15g ,女贞子15g ,黄精20g。
12)阴虚发热者:
加银柴胡10g ,青蒿10g ,地骨皮30g。
13)脉弦者:
加郁金15g ,磁石30g ,石决明15g。
14)夜寐欠佳者:
加夜交藤30g ,炒酸枣仁30g ,合欢皮30g ,龙骨30g。

3.中医辨病治疗

(1)辨病常用中草药:
在辨证论治的基础上,可选用以下对鼻咽癌有抗癌作用的药物。
1)清热解毒药:
射干、马勃、山豆根、苍耳子、辛夷花、石上柏、夏枯草、七叶一枝花、白花蛇舌草、半枝莲、大蒜、葵树子。
2)化痰散结药:
南星、半夏、生牡蛎、瓜蒌、山慈菇、贝母。
3)活血化瘀药:
三七、三棱、莪术。
4)以毒攻毒药:
全蝎、蜈蚣、僵蚕、守宫。
4.中医特色治疗
(1)外治法
1)三生滴鼻液:
生南星、生半夏、紫珠草各等量,制成滴鼻液,每日数次滴鼻,适用于鼻咽癌患者鼻咽部分分泌物多或有臭味者。本品有毒,需慎用。
2)鼻咽癌吹药:
甘遂末、甜瓜蒂粉各3g ,硼砂、飞辰砂各1.5g ,混匀,吹入鼻内,切勿对口。对鼻咽癌有效。
(2)针灸
    1 )痰热郁肺型
    穴位:肺俞、尺泽、列缺、天突、膻中、丰隆。
    配穴:发热者,加合谷。
    方法:毫针刺,泻法,每日2次。
    2)气阴两虚型:
    穴位:肺俞、膏肓俞、太渊、三阴交。
     配穴:痰多纳呆者,加中脘、足三里。
    方法:毫针刺,平补平泻法 ,中等量刺激留针15分钟。
    5.经验与研究
     疗鼻咽癌的经验归纳为四条基本治疗原则。

    其四:坚持清热解毒法贯彻治疗的始终,适时使用化痰散结及祛瘀药物。认为,鼻咽癌病机的特点为本虚标实。本虚多为气阴(血)两虚，标实为痰、瘀、热、毒互结。鼻咽癌患者大多数进行放、化疗, -定会导致伤阴耗气,表现为气阴两虚或气血两虚，晚期鼻咽癌患者多为气血两虚,所以治疗上养阴益气以治本,并适时使用清热解毒,散结祛瘀的药物,这是因为:①放射线为热毒之邪,热毒可化火,火能津而导致阴伤气耗，所以放疗期间及放疗后要使用养阴生津,清热解毒药;

    ②鼻咽癌的发生发展与EB病毒有关,需用清热解毒中药治之;

    ③中医认为热邪是鼻咽癌病因之一,而且放疗后鼻咽、鼻窦始终有炎症,所以鼻咽癌的治疗自始至终必须使用清热解毒药,如菊花、金银花、石上柏、夏枯草、白花蛇舌草、射干、马勃,或者使用中成药鼻咽清毒颗粒、鼻咽灵或鼻窦炎口服液等。同时,陈主任的经验认为, 放疗或化疗后,其治疗作用能继续维持3 ~ 6个月,这段期间应以扶正治疗为主,但放、化疗治疗3 ~ 6个月后,放、化疗作用已消失,在养阴益气中药方剂中辨证加用生南星60g或生半夏60g ,浙贝母15g等化痰散结、软坚散结药,或使用三棱、莪术、全蝎、僵蚕等活血化瘀药继续抗癌,我们的经验证明,辅助中医药治疗疗效比单一放疗的疗效为高,生存质量更好。中药配合放、化疗治疗鼻咽癌,教应根据不同时期的证候,治疗各有所侧重。在放射治疗前或刚开始时,患者体质尚可,为了改善症状,且有利于放射治疗顺利进行,在扶正的基础上以疏风为主,这时大部分患者仅有鼻塞、流涕、少量鼻衄、轻微头痛等症,药用苍耳子、辛夷花、白芷、薄荷、白茅花、荆芥、防风等。当出现复视、视物不清、斜视等邪入目系的症状时,可用白芷、决明子、天麻、白蒺藜、白僵蚕、全蝎等疏风通络。有热盛者,加生石膏、知母;气血不足者, 用黄芪、枸杞子、生地黄、党参;头痛甚者,用天麻、钩藤、怀牛膝、羚羊角、延胡索等;脉弦者,加郁金、磁石、石决明等;有淋巴结肿大者,以软坚化痰为主,用夏枯草散加减，常用夏枯草、象贝母、橘核、石见穿、土茯苓、忍冬藤、石燕等药物。

   鼻咽癌放疗后大部症状均和火毒有关,火毒之邪可致咽喉肿痛,甚至糜烂、溃疡、出血、长期口干。辨证以阴虚津亏为主,实际上还夹毒夹火夹湿,所以治疗上使用养阴生津药物外,还要兼顾清热解毒、芳香化湿、补脾益肾等。所用药物不能是苦寒败胃之品, 如黄柏、黄连之类,当用轻清之 类如菊花、金银花、夏枯草等,可有效减少放疗后的局部反应和余毒之邪,提高放、化疗的效果。鼻咽癌放疗结束初期，觉口干、乏力,当属气阴亏虚,气血不足,常用四君子汤加减,兼用芳香化湿之品醒脾去湿,药用党参、太子参、黄芪、怀山药、白术、枸杞子、土茯苓、野菊花、藿香、佩兰、白茅根、芦根、生地黄、天花粉、金银花、乌梅等。放疗结束后较长时日，一些虚亏日久的患者出现腰膝酸软,常以补益肝肾为主,用地黄饮子加减，药用生地黄、麦门冬、山茱萸、石斛、五味子、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、枸杞子、忍冬藤、玉竹、金毛狗脊、黄精等。

二、鼻咽癌的手术治疗

( 1 )手术治疗的适应证

    1 )肿瘤分化程度较高且病灶局限的初治鼻咽癌(如I、I级鳞癌,高、中分化腺癌等) ,或其他放、化疗不敏感的鼻咽恶性肿瘤(如肉瘤、腺癌、腺样囊腺癌等)患者。
    2 )鼻咽癌根治量放疗6个月后,鼻咽或颈病灶持续残留,或者残留病灶不但不缩小，反而进一步增大者。
    3 )鼻咽癌根治量放疗后,鼻咽及颈部再次出现复发灶的患者,以及孤立性肺转移或肝转移的患者。
    4 )鼻咽癌侵犯的范围局限在鼻咽腔内,或者伴有轻度的鼻咽腔外侵犯,手术有可能将其根治性切除的患者。

(2)手术治疗的禁忌证

    1 )鼻咽肿瘤广泛侵犯颅底骨质或者颅内的患者。
    2 )颈部肿瘤浸润颈动脉鞘区及鞘内组织或者侵犯较深较广的组织,估计手术难以将其根治性切除的患者。
    3 )复发患者同时伴有广泛远处转移病灶的患者。
    4 )全身情况不佳,无法耐受手术的患者。
    鼻咽癌放疗后,局部鼻咽或颈部复发的患者,过去多选择进行第二二次放射治疗,但随着手术技术的不断进步,手术经验的不断积累和多种抗癌治疗手段的综合运用，鼻咽癌手术治疗的适应证越来越广,手术禁忌证也不断被突破。我们认为,鼻咽癌放疗后,局部及颈部复发的患者选择第二次放疗必须慎重,当手术可以根治时应当 手术治疗,其原因主要有:

   ①鼻咽癌根治性放疗后,鼻咽部及其毗邻的重要组织器官(如腮腺、颞颌关节、脑颞叶和后组脑神经等)对放射线的耐受能力已经大为减弱,第二次放疗的放疗后遗症发生几率和严重程度都会明显增加。

   ②放疗后局部复发的肿瘤通常对放化疗不敏感。理论上挽救性放疗需要更大的放疗剂量,但对放射线耐受能力明显下降的鼻咽黏膜及邻近组织结构限制了复发鼻咽癌的挽救放射治疗剂量的进一步提高。 虽然采用了立体定向放射外科( γ刀或X刀)和调强适形放疗( IMRT )等三维放疗新技术,能够在一定程度上减少正常组织受照射剂量,但是,由于鼻咽黏膜也同时接受了高强度的照射,鼻咽黏膜坏死、出血等严重并发症将大大增加。

   ③外科治疗能直接切除放疗不敏感的病灶,避免了放射损伤,有利于控制局部病灶,并维持鼻咽癌复发患者较为良好的生存质量。

   ④循证医学证据表明,在复发再分期相同的情况下,外科治疗的疗效等于甚至高于放射治疗,并且,接受手术治疗的患者生存质量更高。但手术仅适用于肿瘤范围局限的病例,合理的病例选择是手术治疗成功的关键因素。

4.鼻咽癌的分子靶向治疗

    分子靶向药物能够针对性地以癌细胞表面的受体、关键基因、调控分子和激酶为靶点,特异性地抑制癌细胞的增殖、扩散,加速癌细胞凋亡,以达到治疗癌症的目的,称为分子靶向治疗。分子靶向药物具有选择性攻击癌细胞的特性,对正常细胞损伤较小，因此，毒副作用一般较微。目前，分子靶向药物主要包括具有靶向性的表皮生长因子受体( EGFR )阻断剂;针对特定细胞标志物的单克隆抗体;抗肿瘤血管生成的药物;针对某些癌基因和癌细胞遗传学标志物的药物;抗肿瘤疫苗及基因治疗等。

   文献报道,表皮生长因子受体( EGFR )在头颈部肿瘤组织中有较高水平的表达,表达率为95%~ ，EGFR过度表达与肿瘤的高侵袭力、高转移性及不良预后密切相关。因此, EGFR已成为头颈肿瘤靶向治疗的重要靶点,针对这一靶向药物治疗可以有的放矢地治疗肿瘤。目前,在临床应用较多的抗EGFR分子靶向药包括西妥昔单抗( cetuximab、爱必妥erbitux )和尼妥珠单抗( nimotuzumab、泰欣生h-3R )。西妥昔单抗是抗EGFR的嵌合型IgGI单克隆抗体,能够竞争抑制肿瘤细胞表面的EGFR及其配体的结合,阻断受体相关酶的磷酸化,进而抑制细胞增殖,诱导细胞凋亡,减少基质金属蛋白酶和VEGF的生成,达到抗肿瘤的目的。

   尼妥珠单抗能够竞争结合EGFR,阻断EGFR与其介导的下游信号转导通路达到抗肿瘤的目的。分子靶向药物多数不能单独用于肿瘤治疗,而是联合放射治疗和(或)化学治疗来治疗肿瘤效果更好。一组尼妥珠 单抗治疗晚期鼻咽癌的临床研究显示,尼妥珠单抗联合放疗有效率为 , CR为90.63% , 3年生存期随访结果,尼妥珠单抗联合放疗组3年生存率为84.29%，与单纯放疗相比提高近10个百分点。目前,鼻咽癌的标准治疗模式是以铂类药物为主的同期化疗加调强适形放疗( IMRT )的根治性放疗,在此治疗模式上辅以靶向治疗药物。例如西妥昔单抗的使用,其用量根据个人体表面积计算, 400mg/m2 ,以后250mg/m2 ,静脉滴注,每周一次,共7 ~ 8次。对于复发或转移的患者,西妥昔单抗和尼妥单抗配合放疗和化疗,每周- -次,共6 ~ 7次。但分子靶向治疗药物价格昂贵,患者要根据自己的经济情况考虑使用。为了避免患者接受不一定需要的分子靶向治疗,在治疗前先检测患者鼻咽癌组织中EGFR的表达及突变情况,只有有EGFR表达和突变的鼻咽癌患者,才有进行靶向治疗的必要。