上腔静脉综合征的恶性胸腔积液？恶性腹腔积液？

文章来源：孙发布日期：2022-05-24 点击次数：(567)次

1、恶性胸腔积液

恶性胸腔积液( Malignant pleural effusion，MPE )指的是恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤弓|起的液体积聚在胸膜腔内,是晚期癌症患者的一种临床表现。MPE约占全部胸腔积液的18.7% ~ 35.2%。患者出现恶性胸腔积液往往提示预后不良。
1.病因和发病机制
生理状况下,胸膜腔是连接肺和胸壁之间潜在性密闭的腔隙。其内仅有少量浆液,起润滑作用。弓|起MPE常见的恶性肿瘤依次为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤，占恶性胸腔积液的75% ,其余的25%可由消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、胸膜间皮瘤、肉瘤等引起。患者生
存期与原发肿瘤有关。
MPE的发病机制
( 1 )胸膜壁层间皮细胞间的小孔与淋巴管的交通被肿瘤直接阻塞,导致淋巴回流受阻。
( 2 )癌症转移到纵隔淋巴结,使其肿大导致淋巴回流受阻。
( 3 )原发性或继发性肿瘤及伴随炎症可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，液体渗出增多。
( 4 )胸膜癌肿脱落到胸液中的癌细胞亦可通过刺激胸膜产生的炎症反应使胸液生成增多。
( 5 )肿瘤转移灶可能分泌血管活性物质,从而改变胸膜通透性。
2.临床表现及诊断
大量胸腔积液对肺部产生机械性压迫,从而使肺容量减少致肺不张和肺部感染,产生呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、消瘦、乏力等症状。胸部X线检查、超声波检查、CT、MRI等可明确胸腔积液量和胸腔引流后的占位病变。MPE几乎全是渗出性积液,具有以下特征。
(1)胸水生长迅速,量大。
( 2 )外观呈血性,若红细胞计数> 1x1019/L ,对诊断有较大帮助。
( 3 )胸水LDH与血清LDH之比大于0.6。
( 4 )胸水白细胞计数> 3x109/L ,胸水pH值和糖值正常或降低。
( 5 )腺苷脱氨酶( ADA )小于40 , MPE可能性大,大于50则结核性胸腔积液可能
性大。
( 6 )胸水CEA升高。胸水中找到癌细胞(大约50%的患者第一次胸穿标本就可得出阳性结果)或通过胸腔镜切取病变组织,做快速病理学检查,可明确诊断。
3.治疗
MPE的治疗原则是控制原发肿瘤同时局部治疗。
(1)全身化疗:
一旦胸水形成,患者即失去手术治愈机会,因此,全身化疗是- -种有效的治疗方法, 特别对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、小细胞肺癌等更加有效。全身化疗方案的选择,取决于肿瘤的病理类型。
(2)胸腔积液引流:
胸腔穿刺术是MPE诊断及处理的必要条件。单纯胸腔穿刺引流适合于身体虚弱、急需缓解呼吸困难、预计生存期较短者。抽液量应限制在1500ml内,速度不能过快,以免造成复张性肺水肿。多次反复胸腔穿刺引流,有可能造成气胸、血胸、感染、包裹性积液等并发症。胸腔闭式引流术可置管数日或数周,可每日连续排放一定量的胸水,比较安全。
(3)胸腔内用药:
向胸腔内注药对胸水的吸收有一定帮助。常用药物有以下几大类。
1 )细胞毒性药物:
如DDP、BLM、阿霉素等。
2)硬化剂:
如滑石粉、强力霉素、四环素等。
3 )生物反应调节剂:
如白细胞介素-2、干扰素等。
4)中成药:
榄香烯、香菇多糖等。
临床使用方法: BLM 45mg +生理盐水40ml ,胸腔内注射;或白细胞介素-2 100万u +生理盐水30ml ,胸腔内注射;或四环素1g +生理盐水100ml ,胸腔内注射。胸腔内用药注意事项:①胸水引流应彻底,以免将进入胸腔的药物稀释;②尽量让肺完全复张;
③胸腔内注药应注意避免气体渗漏;④胸腔内注药后,应每隔15min变换体位,持续2~ 6小时;⑤可有骨髓抑制、发热、胸痛等不良反应。
(4)放射治疗:
临床.上主要对纵隔肿瘤或淋巴结肿大等原因引|起的胸腔积液,尤其是对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤等,可选用放疗。但是,放射治疗可能导致放射性肺炎等不良反应。
(5)对症支持治疗:
患者可摄入低盐、易消化、高蛋白质饮食。还可使用利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等,同时也可静脉输注白蛋白等。

2、恶性腹腔积液

恶性腹腔积液( malignant peritoneal effusion )指的是恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚,是癌症晚期并发症之一。患者中位存活期为几周至几个月，平均生存期4个月,一年生存率<10% ,患者预后与原发肿瘤类型密切相关。
1.病因和发病机制
恶性腹腔积液常常继发于卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、消化道肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌、腹膜间皮瘤等。其发病机制可能是:
( 1 )肿瘤细胞造成淋巴管梗阻,增加了淋巴液流体静压,使淋巴回流受阻,从而导致水和蛋白质吸收减少,潴留于腹腔。
( 2 )肿瘤侵袭腹膜和肠壁,使血管内皮细胞受损,增加血管通透性,血液中大分子物质渗出。
( 3 )肿瘤引起腹膜新生血管的形成与腹水增加有关。
( 4 )发生低蛋白血症时,血浆胶体渗透压降低,加重腹水的产生,而大量腹水可引起循环血量减少,刺激肾素血管紧张素醛固酮系统,导致水钠猪留。
2.临床表现及诊断
恶性腹腔积液的患者常有食欲下降、腹痛、腹胀、恶心呕吐、踝或下肢水肿、消瘦、乏力、呼吸困难等症状。腹部体查可发现腹部有移动性浊音。超声波检查、CT、 MRI等对诊断腹水相当敏感,并可了解腹腔积液量,腹腔有否包块,腹腔脏器如肝、脾有否
肿大，腹膜后淋巴结是否肿大等。恶性腹腔积液的诊断除了根据症状、体征、影像学检查外,确诊有赖于腹水中找到癌细胞( 阳性率约40% )或通过腹膜活检,取得病理学
依据。
恶性腹腔积液具有以下特征:
( 1 )腹水生长迅速。
(2)外观多呈血性。
( 3 )腹水LDH与血清LDH之比大于1。
( 4 )腹水蛋白与血清蛋白之比大于0.4。
( 5 )腹水中多种肿瘤标记物明显升高,如CEA、AFP、 CAI25、CAI99、 HCC等。
3.治疗
关于恶性腹腔积液,目前仍没有理想的治疗方法。其治疗原则是控制原发肿瘤,同时局部治疗。
(1)全身化疗:对化疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、乳腺
癌等,可采用全身化疗,不仅可以缩小原发肿瘤,还可使腹水明显减少。全身化疗方案的
选择,取决于肿瘤的病理类型。
( 2 )腹腔积液引流:腹腔穿刺引|流术是治疗恶性腹腔积液最常用的方法,虽然其持
续时间短,但90%的患者可快速减轻症状,适用于利尿剂无效且症状明显的患者。但多
次反复腹腔穿刺引流,有可能造成继发性腹膜炎、肺栓塞、低血容量休克、低蛋白血症、水电解质紊乱等并发症。一般来讲 ,每抽取1000ml腹水,可静脉输注6g白蛋白,以维持
身体有效循环体积。腹腔置管引|流术可使腹水持续弓|流干净,控制引流速度、减少穿刺损，
伤和腹腔感染。现在多选用中心静脉导管置管引流。
( 3 )腹腔内用药:腹膜腔内药物治疗是恶性腹腔积液局部治疗的重要手段,对腹水的吸收有很大帮助。常用药物有以下几大类:①细胞毒性药物: 如DDP、BLM、阿霉素、5-FU等;②硬化剂:如滑石粉、强力霉素、四环素等;③生物反应调节剂:如白
细胞介素-2、干扰素等;④中药:如榄香烯、香菇多糖等。临床使用方法: DDP 40~80mg+等渗加温液体1000~2000ml,腹腔内注射;或卡铂300~400mg+等渗加温液体1000ml ,腹腔内注射;或丝裂霉素10 ~ 20mg +等渗加温液体1000ml ,腹腔内注射。腹腔内用药应在注药后1 ~ 2小时内,每15min更换体位,以便药物在腹腔内分布均匀,注药后24小时内不引流腹水。腹腔内用药原则上是|~ 2次/周,重复次数由疗效或病情以及患者的全身情况而定。常见的副作用有骨髓抑制、腹痛、腹膜炎等。
(4)放射治疗:对淋巴管、静脉阻塞及原发肿瘤放射治疗敏感的恶性腹腔积液患者,可选用局部放疗、全腹移动条照射,以控制腹腔积液的产生,回流通畅减少腹腔积液。
( 5 )对症支持治疗:患者应卧床休息,限制钠盐摄入。还可使用利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等,以减少腹腔积液的产生。同时也可静脉输注白蛋白等。
(6)其他:对于难以控制的恶性腹腔积液,可考虑使用腹腔静脉分流术
( 7 )腹腔热灌注化疗技术在临床上也可试用,该方法是热疗与化疗相结合的综合治疗方法。

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