鼻咽癌的综合治疗原则？西医治疗有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-04-15 点击次数：(419)次

1、综合治疗原则

当前喉癌的治疗包括手术、放疗、化疗生物治疗和中医药治疗,有时多种方式联合治疗,使喉癌的5年生存率得以提高,最大限度保留患者的发声功能,提高生活质量。对患者作治疗方法选择时应根据肿瘤发生的部位、肿瘤的分期、肿瘤的病理类型、病者的性别、年龄和全身的健康状况等综合考虑。手术治疗喉癌,自1887年Billroth做了第一例手术切除喉以来已有100多年的历史，由于手术治疗喉癌具有疗程短,治愈率高,副作用较少等特点,至今仍是治疗喉癌的主要治疗手段。但术后患者失去喉发音器官,不能说话,并且还要将上呼吸道改变通气途径，在颈部造永久性瘘口,借此进行呼吸,很多患者是难以接受的。近几十年来,人们对恶性肿瘤根治的目的不止是保全生命,而且要认真考虑患者根治后的生存质量,功能保全,尽可能不使患者留下残疾。因此,喉癌的治疗应着重于喉功能保全性根治术。

目前喉癌的治疗方法: T1喉癌用放射治疗效果较好; T2、T3的病变,宜行手术根治性切除,辅以放、化疗; T4喉癌以手术、放疗、化疗相结合的综合治疗,中医药治疗则是贯穿整个综合治疗过程。按部位和分期,使用不同的方法,具体治疗原则可归纳为:①声门上型: I期宜放疗, I、川可作术前放疗和部分喉部切除或全喉切除术。②声门区型: I期宜放疗，I、川可作术前放疗加部分喉部切除或全喉切除术。③声门下型: -般作全喉切除术。④有颈淋巴结转移者,由于放、化疗效果不佳,均作颈清扫术。⑤腺癌患者,因对放化疗不敏感,均以手术治疗为主。⑥晚期喉癌可行化疗或化放疗及中医药治疗。⑦手术前后和放化疗期间或之后均可配合中医药治疗。

2、西医治疗

1.放射治疗

放射治疗是目前治疗喉癌的有效方法之一,能治愈早期( T1 )的病例,而且能保全喉的三大功能,即发音、呼吸和吞咽功能,这样既能根治癌瘤,又能提高患者放疗后的生活质量。

(1)适应证

1 )喉癌T1病变及T2N0的部分患者;

2 )病理为低分化癌者;

3 )采用放射与手术综合治疗的病例;

4 )术后复发或残留肿瘤;

5 )晚期病例的姑息治疗。

(2)禁忌证:

凡肿瘤伴有严重坏死、严重感染、呼吸困难者,不宜放射治疗。腺癌放疗不敏感。喉癌颈淋巴结转移放疗效果不佳。

(3)放射方式及剂量:

放射方式有连续、分段、超分割和快速超分割放射,通常采用连续放射,每周5次，每次1.7 ~ 2.0Gy ,总剂量根据病灶大小65 ~ 75Gy。分段放射中间休息2~3周,总剂量提高10% ,此法放射患者的5 ~ 10年生存率和连续放射无明显差异,后期反应也是相同的,但可减轻急性反应，-般适合于老年人和体质差、反应大的患者。超分割放射每天2次,间隔大于6小时,每次剂量1.1~ 1.2Gy ,总量72 ~ 79Gy。Wendt等报道用超分割放射,局部控制率比常规放射增加10%~ 12% ,该组患者急性反应大，但一般能耐受,而且后期并发症并不严重。有学者提倡快速超分割放射,每天约6 ~ 8次分割,中间间隔约2小时,一般适合晚期患者。

即使病灶较局限,照射剂量-般不应低于70Gy/7周。范围较广泛的病灶,照射剂量一般也不应超过75Gy/8周。盲目增加剂量非但难以提高肿瘤控制率,而且会增加并发症。同时每日剂量-般用1.7 ~ 2Gy ,过大剂量容易加重放射后的反复喉水肿。对声门上或声门下喉癌,如果剂量达到50Gy时,肿瘤仍未见明显退缩或活动障碍的声带未能恢复正常活动时,则提示病灶有深部较广泛的浸润,此时放疗的效果差,应及时改用手术治疗或其他疗法。

(4)术前、术后放疗:

手术加放疗可使手术治疗后的5年生存率提高10% ~ 20%。术前放疗适用于中晚期患者，目的在于通过放疗后使肿瘤缩小,颈淋巴结变小,或由固定变为活动,再经手术切除，可彻底清除病变。放射剂量45~ 50Gy/4~ 5周为宜,放疗结束后3 ~ 4周进行手术。术后放疗一般用于手术切除不彻底,特别是手术切缘仍有癌残留时。术后放疗应在术后2 ~ 3周待伤口愈合后进行,放射剂量应达根治量( 65 ~ 70Gy/7周)。

(5)放疗并发症:

1)喉水肿:

喉癌在放射过程中和放射后最常见的并发症是喉水肿。由于放射导致淋巴管堵塞放射野组织和软骨周围炎,轻度水肿迟早会发生,其发生率和程度与剂量、照射野大小以及肿瘤范围有关。肿瘤范围越广泛,照射野越大,每日剂量或总剂量越高,喉水肿的发生率越高,程度越严重。为了防止发生严重的喉水肿,在放射过程中应经常检查患者,适当调节
每日放射剂量及总剂量,必要时加用消肿药和激素治疗,严重者应做气管切开术。放疗后半年仍有水肿或逐渐加重,则特别要警惕有局部复发的可能。

2)喉软骨坏死:

一般只有在剂量很高,重复照射或喉软骨受侵情况下容易发生。有作者报道用85Gy以上剂量照射,可有7%的喉软骨坏死。如出现软骨坏死可对症处理或考虑全喉切除术。

3)软骨膜炎:

发生软骨膜炎时有局部压痛,并可放射至耳内。发生后应禁声,早期应用抗生素和激素控制。

4 )喉出血和吸入性肺炎:

老年人容易发生吸入性肺炎,处理.上应行止血及抗炎等对症处理。

2.化疗

化疗按作用分为诱导化疗、同期放化疗辅助化疗和姑息化疗。手术前或放疗前的诱导化疗可使肿瘤缩小,以利于手术切除,提高放疗效果。放疗中的同期化疗,能提高肿瘤细胞对射线的敏感性,是目前化疗和放疗的最佳联合模式。术后辅助化疗,其目的是杀灭手术中可能未能完全清除的肿瘤细胞以及可能存在的远转移灶。放疗后辅助化疗,有助杀灭残留病灶和可能存在的远处转移灶。对晚期患者不宜手术、放疗者或有远处转移者,宜,采用姑息化疗。常用的化疗药物有5-Fu、 DDP、平阳霉素(BLM)、MTX. CTX、丝裂霉素( MMC)等。

常用化疗方案:

( 1) DF方案

DDP 20mg/m2

静脉滴注d1 ~ d5

5-Fu 500mg ~ 750mg/m2静脉滴注d1 ~ d5放疗期间每3 ~ 4周重复疗程,可在放疗前、放疗中和放疗结束时应用。

(2)DFB方案

DDP 20mg/m2 静脉滴注 d1~ d5 5-Fu 500mg/m2

静脉滴注d1~d5BLM 6mg/m2 肌内注射d1 ~ d5

注意事项:

1)每3 ~ 4周重复疗程, BLM累积量不能超过300mg。

2 ) BLM可导致发热,可于化疗前半小时先用激素DXM或解热镇痛药预防。

3 )本方案毒性反应不大,应用简便,可门诊使用。

(3)PBM方案

DDP 20mg/m2

静脉滴注d1 ~d5

BLM10mg肌内注射d1,d3,d5

MTX 20mg/m2 静脉滴注 d1~ d5

注意事项:

1 )每3 ~ 4周重复疗程。

2 ) MTX是单药治疗头颈部鳞癌有效率较高的药物,为单药治疗的标准方案药。

3 ) BLM累积量不能超过300mg。BLM可导致发热,化疗前半小时先用激素DXM或解热镇痛药预防。

3.手术治疗

手术治疗喉癌,已有100多年的历史,方法也有了很大的改进提高,至今仍是治疗喉癌的主要方法。但术后患者要失去部分或全部喉组织,造成发音困难,全喉切除者会完全失声和改变了正常呼吸通道。由于在组织胚胎学,喉的左右两侧独立发育,声门上、声门及声门下是来自不同的原基,左右淋巴引流互不相通,声门上、声门和声门下淋巴引流
各自独立,为喉癌的手术治疗尤其是部分切除术提供依据。因此,近几十年来,很多学者主张做部分喉切除术,不再坚持全喉切除术,以达到既根治肿瘤又保存发音功能,呼吸功能和吞咽功能。这些术式已作严格的对比研究,其结论是如能严格掌握各类手术的适应证,其疗效不差于全喉切除术。

( 1 )手秫方法及适应证

1)喉镜下手术:

适用于早期声带中段癌,会厌尖端小肿瘤。可在直接喉镜下切除或剥除,再加电凝固处理。或在喉镜下用激光治疗喉内肿瘤。手术简单快速,微创,出血少,肿瘤播散率低,
保留发音功能等良好优点。

2 )部分喉切除术:

就是将喉内肿瘤及部分喉组织切除,以达到既根治肿瘤又部分或全部保存喉功能的手术。根据肿瘤部位和组织的不同,有以下几种手术方法:
①带切除术:切除一侧声带、喉室和声门下区部分黏膜和黏膜下组织,保留杓状软骨和喉的其他结构。适应证:肿瘤仅局限于一侧声带的中部 ,前端未侵及前联合,后端未到声带突,声带活动正常者。

②垂直半喉切除术:切除一侧喉组织,通常包括- -侧甲状软骨骨板,以及其内侧面的声带、喉室、室带和环状软骨上缘以上组织。适应证: - -侧声带癌,病变范围已累及声带突或向声门下发展但不超过1cm或声带活动已经受限者。如声门区癌已侵及前联合,或已超过前联合侵及对侧声带前部,或向下发展到环状软骨上缘,或向深层浸润,已破坏甲
状软骨者,以上情况均不宜行此手术。

③水平半喉切除术:在喉室以上切除两侧室带,两侧杓会皱襞的一部分、会厌及会厌前间隙组织。由于声门J.上区肿瘤多有颈淋巴结转移,因此常需同时作颈淋巴清扫术。适应证: a.肿瘤局限于会厌喉面及其以下和喉室以上的肿瘤,但喉室正常,声带活动正常。b.杓会厌皱襞癌,但杓状软骨骨区未受侵者。c.会厌喉面癌已侵入会厌面间隙或侵及会厌谷但不严重时仍适合此手术,但疗效会降低,故最好放疗后再手术。
④前联合切除术:切除范围包括甲状软骨的前部,前联合和双侧声带的前1/3。适应证:适用于声带前联合病变。

⑤水平垂直部分喉切除术:切除范围包括会厌软骨、一侧声带、喉室、声带、杓状软骨，患侧甲状软骨及对称的室带、喉室一并切除,同时作颈清扫术。术后只留下一侧声带、杓状软骨及相对应的甲状软骨。适应证: a.声门上区癌,肿瘤占据声门上全区,肿瘤一侧已侵及声带。b.早期梨状窝癌:肿瘤较小,原发于梨状窝内侧壁,侵及同侧杓会厌皱襞及会厌者。但对于甲状软骨受侵者; 对侧喉室、声带、杓状软骨或杓间区受累及者;肿瘤下缘已达环状软骨者;会厌前间隙广泛受累并波及带状肌者;患者心肺功能欠佳者。有以上情况之一者均不宜做此手术。
3)全喉切除术:

切除范围包括全喉，上段气管及附着的喉外肌。此外,根据不同情况需要切除胸骨舌骨肌、舌根、下咽黏膜、甲状腺、颈段食管和颈前皮肤等。适应证: a.晚期声门上癌和声门癌已侵及全喉，已不适宜部分喉切除术者; b.声门下区癌; c.放疗或部分喉切除术后复发且病变广泛者; d.放疗不敏感的其他恶性肿瘤,如纤维肉瘤等。

4 )喉全切除术或次全切除术后的发音功能重建,主要有以下几种:

a.食管发音:利用食管代替肺的储气腔,经过特殊训练后,使空气自食管向外排出，引起食管狭窄部位的振动而发出声音,再经过咽、鼻、口、齿及唇的加工共鸣就形成了食管音。b.电子喉:是一种人造的发音装置,其形状像小手电筒。电子喉声音较响亮,使用.方便,容易学习和掌握。c.发音重建术:发音重建方法种类繁多,总之,只要将气管的气体通过某种方式送入咽腔便能发出一定程度的音。喉癌颈淋巴结的处理:喉癌治疗失败的主要原因是局部复发和颈淋巴结转移。各部位癌的淋巴结转移率依次为:声门上癌较高,声门旁(跨声带)癌次之,声门下癌再次之，声门癌最低。临床上触及颈淋巴肿大者,应行治疗性颈淋巴结清扫术;未触及肿大淋巴结者,与原发灶手术的同时,只作颈上淋巴结清扫术,同时做冰冻检查,如阳性,即行颈淋巴结清扫术。