贲门癌的细胞学

贲门癌的早期诊断及其初步结果
     贲门癌常见于食管癌的高发地区。其发病串似与食管癌并行。在林县1974和1975年两次大面积拉网普查中,有腺癌细胞者约占全部阳性涂片的四分之一。在河北省涉县1978年普查拉网,有的公社贲门癌稍多于食管癌。但贲门早期癌手术病例却很少88380],这可能由
于病人多无症状，或症状轻微之故。X线检查在发现早期贲门癌，远不如对食管早期癌有效，因而拉网普查时所能确定的早期贲门癌也是很少的。
      在10年前即已开始研究如何改善贲门癌的早期诊断。但目前的成效仍远不令人满意。开始的工作是估价拉网对诊断早期贲门癌的效果，这就需要对贲门癌的组织发生有深入了解。为此，用部分连续切片观察了20例晚期贲门癌手术切除标本的癌旁上皮的早期癌变，可见早期癌变常发生于腺颈部并波及粘膜表面上皮,因而我们认为对拉网方法加以改进,是可以有效地采取到癌细胞的。
       为了了解早期癌的生癌野的范围，以便估计网囊的适合充气量。测量了110例晚期癌标个的癌中心与食管胃交界线的距离,假定癌的中心部为癌的发生部位。测量结果表明,早期贲门癌的生癌野为自食管胃交界线至以下5~6em的范围，并接近于小弯侧。可见网囊
应增加充气量以增大对贲门粘膜的接触面。原用的葫芦形胶囊可充气100ml,故只需增大线网即可。
       改进的方法是用原来的葫芦形气囊套以增大的细线网。使用时用温开水润湿后将胶囊折叠使之易于吞入。在进入胃内时充气60~70ml后,在贲门部上下来回几次，上拉过贲门时部分放气。这样检查的病例,涂片中可见到贲门细胞者占95%或更多,腺细胞的数量亦大为增加。过去用原来方法的检查涂片见到贲门细胞者约50%~60%。可见效果大为提高。
      关于早期贲门癌涂片诊断问题。1971年拉网普查,发现 -例早期贲门腺癌,患者及时作了手术治疗。在1982年9月最近一次随诊时,患者仍健在。手术切除标本的病理组织学诊断为粘膜内腺癌，癌变部位在食管胃交界线以下约1 cm靠近小弯的范围。但在手术前未认出是早期病变(图6-47 , 6-48 )。

      在1979年用原来的工具普查时,所发现的110例腺上皮重度增生患者，及时用改制的网囊进行复查时，在89例中有15例发现可疑的癌细胞。对诊断为早期腺癌者3例作了手术后标本的病理检查, 2例为粘膜内癌，1例为腺上皮重度增生。在后者的涂片中,实际上没有见到典型的癌细胞,而是将成团而分散的重增腺上皮细胞误认为癌细胞(图6-53左)。
      1977年和1978年,于高发癌地区鹤壁市郊及辉县,用改进的网囊普查。在两处约8200受检人中,有144例涂片中发现癌细胞，包括32例腺癌细胞, 8例这种患者,临床上症状轻，X线检查未见肿块,诊断为早期癌,均先后作手术。切除标本病理诊断，4例为粘膜内癌，3例为早期浸润癌,无淋巴结转移。1 例为腺上皮重度增生,术前诊断未经会诊(图6-53中)。

      在涂片中贲门早期腺癌细胞和腺上皮重度增生细胞有时很难区别，特别是对细胞很少的情况，必须小心谨慎重复拉网,多观察--些细胞。如果就单个的细胞作出诊断，则易于误诊(图6-53右)。导光镜活检和重复拉网有时也可以避免假阴性。
关于贲门癌的早期诊断应注意事项如次:
     1.关于如何发现早期患者的问题:在我们所见到的25例经手术治疗的早期患者中,20例是拉网普查发现的。5例是在癌高发地区的县市医院门诊拉网发现的，然后结合内窥镜、活组织和刷片检查确诊。
     2.由于贲门癌早期患者的症状轻微,主动到医院检查者很少，因此在食管癌高发地区用拉网普查,用葫芦型气囊加大充气量,仔细操作是可行的早期发现办法。对普查发现的腺上皮重度增生患者或近癌患者，须用上述方法作复查。同时结合纤维内窥镜刷取细胞检。
     3.对早期贲门癌病例的确诊:可用纤维内窥镜活体组织检查和刷片检查,x线和重复细胞拉网。如果内窥镜和X线结果为阴性仍不可轻易放弃，必须用拉网法多次重复。1977年在辉县普查时-例早期患者, 发现不多的腺癌细胞，复查拉网三次为阴性,在第四次又发现了癌细胞。光导纤维镜活检为阳性,手术切除标本的病理检查,诊断为小面积贲门粘膜内癌,无淋巴结转移。
     4.拉网涂片如何避免假阳性诊断结果:可以注意以下几方面:
    (1)要发现多数典型的腺癌细胞，这种癌细胞在镜下是无可否定的，而不是模棱两可的。而且至少应有三,四个。不足时应不厌其烦地重复检查,但首先是进行纤维内窥镜的详细检查,省得多次拉网。
    (2)早期癌的误诊假阳性结果，,常是来自多核的重度增生的腺上皮细胞,要分辨这种细胞，须用能见度清楚的镜头或用油镜,即使这样也必须能察见够数的典型的癌细胞。在早期贲门癌根据极个别的癌细胞下诊断,往往易于误诊,及时复查极为重要，这与早期食管癌不
一样。
    (3)早期贲门癌癌灶很小时，在切除标本的病理检查应采取标本全长连续组织块切片检查，我们曾遇见一例在第- -次连续切片检查时未见到癌变。又在有近癌病变的组织块作连续切片,每片厚5μum,在切到第30片处见到了三、五个癌变腺泡,至第50片以后，则不见
癌腺泡。这说明在标本全长切片结合部分的连续切片检查,对早期癌手术切除标本是必需的。病理技师和医师在处理这种情况时,必须耐心从事。
    (4)在涂片肯定了腺癌的诊断时,必须注意腺癌细胞是否来自食管，因发生于胃粘膜异位的食管腺癌,在细胞学上与胃腺癌无区别,在每一例早期贲门癌单用细胞诊断后，均需重复一次分段拉网,一般将网囊下到38em处,如涂片中无腺癌细胞则可定为贲门腺癌;如果有鳞癌细胞则有贲门及食管双原发癌。这还须进一步确定两者间的距离。
    贲门癌早期病例的确诊须根据手术标本的病理检查，目前特别需要外科对这项工作的积极促进。这对X线,内窥镜、拉网细胞学和病理学的参考均大有好处。