子宫内膜癌的西医治疗？中医治疗有哪些？

文章来源：孙发布日期：2022-05-03 点击次数：(1173)次

1、西医治疗

子宫内膜癌的治疗手段有手术、放疗、化疗等。其中以手术和放疗为最常用的手段。
1.手秫治疗
子宫内膜癌的手术治疗主要有以下3种手术方式:
( 1 )全宫双附件切除术或扩大全宫双附件切除:
即在全宫切除基础上切除阴道上段≤2cm ,以防阴道残端复发。
(2)广泛全宫切除术:
此术式切除范围包括:高位结扎骨盆漏斗韧带,切除阔韧带内全部宫旁组织,贴近盆壁切除大部分圆韧带,部分骶、主韧带及阴道上段不少于2cm。
(3 )广泛全宫+双侧盆髂淋巴切除/腹主动脉旁淋巴切除或活检术。
以上三种术式的选择需依据肿瘤的临床分期、病理类型、细胞分化程度及患者的具体情况制定个体化治疗方案。但子宫内膜癌的准确分期为手术分期,必须切除子宫后才能明确子宫肌层浸润深度,故对于临床分期期,病理类型非高度恶性的浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞癌等,或肿瘤细胞分化非G3者,均可予先行全宫双附件切除或扩大全宫双附件切除,术中即时解剖子宫。如发现肿瘤浸润子宫深肌层或宫颈管者或术中探查发现盆淋巴/腹主动脉旁淋巴结增大者,应立即进行双盆淋巴结清扫加腹主动脉旁淋巴清扫或活检术。而对于临床已确诊I期或以上,病理类型恶性度高,细胞分化差者,则行广泛全宫切除加盆淋巴切除、腹主动脉旁淋巴切除或活检术。
2.放射治疗
放射治疗在子宫内膜癌的治疗中占有重要地位,可以作为唯一的治疗手段 ,又可以作为手术、化疗激素治疗的辅助治疗手段。
(1)根治性放射治疗:
对于合并有高血压、糖尿病、极度肥胖不能耐受手术的患者或病情晚期估计无法手术切除者,可以行放射治疗获得根治。
( 2 )放射治疗与手术并用。
1)术前放疗:
术前放疗可降低肿瘤细胞活性,避免由于手术刺激导致癌细胞术中扩散转移。同时术前放疗可使肿瘤体积缩小,提高手术的彻底性,其适应证为:①临床检查肿瘤体积过大估计切除有困难者,可行体外照射或宫腔内放疗,使肿瘤缩小后再手术;②肿瘤侵犯宫颈或阴道上段者可行阴道腔内放疗。
2 )术后放疗
术后放疗的适应证为:①手术病理分期为Ic(包括I c期)以上,或病理类型恶性度高或细胞分化G3而术中未行淋巴清扫者,或虽行淋巴切除,但病理结果提示淋巴结转移者,术后应行盆腔/腹主动脉旁野外照射;②阴道残端有肿瘤或阴道切缘距肿瘤小于2cm者,术后应补行阴道腔内放疗;③晚期肿瘤无法切净或估计有肿瘤残留者,应行相应部位外照射。
3.药物治疗
(1)孕激素治疗:
大剂量孕激素对内膜癌有效,可使子宫内膜向正常方向转化,表现为核分裂减少,胞浆颗粒增多,甚至出现分泌空泡,最后肿瘤为增生或萎缩的内膜所代替。但并不是所有内膜癌对孕激素治疗有效。细胞分化好,雌、孕激素受体阳性者是使用孕激素治疗的适应证。可作为此类患者手术或放疗后的辅助治疗。此外,还可作为晚期或复发患者综合治疗的一部分。可起缩小肿瘤、减轻疼痛、减少出血等作用。同时还可增加放疗的敏感性。
( 2 )抗雌激素药物治疗:
三苯氧胺为三苯己烯属物质,是- -种非甾体类激素,具有抗雌激素与雌激素双重效应。该药与细胞、胞浆雌激素受体结合, 使雌激素受体含量下降并降低组织对雌激素的正常反应,从而有效地抑制肿瘤生长。同时,三苯氧胺还能刺激肿瘤细胞内孕激素受体的合成,从而协同孕激素的抗癌效果,提高孕激素治疗的敏感性和长期有效性。
(3)抗癌药物治疗:
子宫内膜癌的化疗近年来已被重视，但由于本病经典、有效的治疗方法为手术及放射治疗。化疗在子宫内膜癌的治疗中仅处辅助地位,其治疗指征如下:①具有某些高危因素的早期病例术后辅以化疗。如病理类型恶性度高,细胞分化不良,雌孕激素受体阴性者;②晚期病例可采用根治性手术或放疗辅以化疗;③术中有肿瘤残留或复发转移者。常用抗癌药物有铂类、阿霉素、5-FU、 CTX、更生霉素、紫杉醇等,给药途径除常规全身化疗外,也可根据肿瘤的部位采用介入化疗、腹腔化疗等。
1 )早期患者接受卡铂( AUC=5 ) +紫杉醇175mg/m2 , 18天为1个疗程,共6个疗程。IVRT中位剂量为21Gy。5年无进展生存率及5年整体生存率均为88% ,阴道复发率为0。3级血液系统毒性发生率4% , 2级神经毒性发生率20%。表明I ~ I期浆液性子宫内膜癌术后同时化疗( TC方案)与阴道内放疗( IVRT )是有效和可耐受的。
2 )中晚期或复发性子宫内膜癌的预后较差,中位生存时间仅约12个月。细胞毒药物为主的化疗成为多数中晚期或复发性子宫内膜癌病例的首选方案。其中AP方案和TAP方案用的比较平凡。具体化疗方案为AP方案阿霉素45mg/m2 + DDP50mg/m? ; TAP方案阿霉素45mg/m2 + DDP50mg/m2 , D1 ,紫杉醇160mg/m2 +G-CSF , D2。TAP方案与AP方案有率分别为57%和34% , PFS 8.3个月vs5.3个月,总体存期15.3个月vs12.3个月，加入紫杉醇可改善中晚期和复发性宫内膜癌患者的生存期,但TAP方案在血液系统方面的毒较AP方案增加。

2、中医治疗

1.辨证论治
(1 )基本分型
1)气滞血瘀型
主症:阴道不规则出血,时崩时止,或绝经多年复见阴道流血,或淋漓不净,夹有瘀块,带下赤白相兼,少腹疼痛有定处,拒按,舌紫黯,或边有瘀点，苔薄白,脉沉涩或弦细。
治则:行气活血,解毒散结。
方药:逍遥散(《和剂局方》)加减。
柴胡15g ,当归15g ,白芍15g ,白术10g ,云苓20g,甘草6g ,生姜10g ,薄荷少许。
方解:气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀。女好肝郁气滞,则经行不畅,胞宫有癌瘤者则阴道流血淋漓不尽,甚至夹有瘀块,治当调和肝脾,疏肝解郁,故以逍遥散，加减。若肝郁化火者,加用益母草、茜草等凉血疏肝,阴道出血量多,可加大小蓟
各30g ,茅根15g ,旱莲草30g ,小腹痛甚,可加乌药、香附各9g。
2 )气虚湿毒型
主症:经期紊乱,或崩或漏，日久不止,或绝经多年又见阴道不规则流血,阴户肿痛，胸闷脘痞，小腹疼痛,腰膝酸软,带下量多,色白或赤白相间,质黏稠,面色眯白,身倦乏力,脘腹胀满,纳呆厌食,舌红苔黄腻,脉弦滑或细数。治则:健脾益气,解毒散结。方药:参苓白术散(《和剂局方》) 加减。
人参6g ,茯苓25g ,白术15g ,山药24g ,陈皮6g ,桔梗6g ,莲子肉12g ,薏苡仁30g ,砂仁4g ,扁豆24g ,甘草5g ,大枣6枚。
方解:病久后天之本脾脏亏虚,脾虚则不能统血摄血,不能化生精微濡养周身,加之长期失血，气血亏虚,伤及先天,而成脾肾不足,以补益脾胃肺气之参苓白术散为基础方，若阴道出血量多者,加用黄芪30g ,血余炭6g ,侧柏叶15g ;带下量多者,可加苍术15g ,荆芥穗15g。
3 )肝郁血热型
主症:阴道异常出血,量多或淋漓,伴胸胁胀痛或不适,烦躁易怒,口干口苦,舌红苔薄黄,脉弦数。
治则:疏肝清热,凉血解毒。
方药:丹梔逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 加减。
柴胡6g,白术6g,当归9g,白芍9g,茯苓9g,薄荷3g,丹皮6g,山栀6g,母草9g ,血余炭9g ,甘草3g。
方解:妇人情志不畅,肝气郁结,日久肝郁化热化火,血虚妄行,胞络出血淋漓,故以丹梔逍遥散调和肝脾,清热养血,加益母草、血余炭理血养血,清热化瘀。若带下甚者须加白术、苍术、芥穗、车前子升麻等以收湿止带;如少腹痛甚宜配元胡、乌药、青木香、川楝子等以行气活血止痛。
4)脾肾阳虚型，
主症:阴道不规则出血,淋漓不断,色淡质稀,小腹疼痛,得温则减,神疲乏力,腰膝酸软，四肢不温,大便溏薄,小便清长,舌淡苔白,脉沉细无力。
治则:温肾健脾,解毒散结。
方药:右归丸(《景岳全书》) 加减。
熟地24g ,山药12g ,山萸肉10g , 枸杞子12g ,菟丝子12g ,鹿角胶12g ,杜仲12g ,肉桂5g ,当归9g ,熟附片6g。
方解:先天不足或后天久病伤及先天,均可出现肾阳不足,命门火衰之象。以右归丸温补肾阳,腹胀纳呆选用神曲、山楂、炒谷麦芽、莱菔子、木香、陈皮等行气消食,和胃除胀,以增进食欲。
5 )肝肾阴虚型
主症:阴道不规则流血,量多或淋漓,色鲜红,形体消瘦,头晕耳鸣,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。
治则:滋补养肝,固崩止血。
方药:左归丸(《景岳全书》)加减。
熟地20g ,怀山药30g ,山茱萸15g ,菟丝子30g ,枸杞子30g，鹿角胶15g (烊化) , 女贞子30g ,旱莲草30g ,仙鹤草30g ,血余炭30g ,棕榈炭15g。
方解:随着癌瘤进展,正气渐虚,真阴耗损，肝肾阴亏,形体蠃瘦,五心烦热,潮热盗汗,治当滋肾补阴,故用左归丸加减。潮热盗汗者择伍浮小麦、五味子、糯稻根、煅牡蛎等敛汗止汗。

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